Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение

Приложение N 1
к Регламенту

N	Комиссия по подготовке проекта Правил землепользования и застройки муниципального образования город Ялуторовск
1	заявитель					Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)			Полное наименование юридического лица и ОГРН	Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
				физическое лицо (гражданин)
				юридическое лицо						не заполняется, в случае если представлена выписка из ЮГРЮЛ
				Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
В соответствии с Градостроительным кодексом РФ, Правилами землепользования и застройки муниципального образования город Ялуторовск, утвержденными решением Ялуторовской городской Думы от 29.05.2008 N 457-IV ГД, прошу предоставить
	разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства объекта капитального строительства;
	разрешение на отклонение от предельных параметров реконструкции объекта капитального строительства в отношении объекта капитального
строительства _____________________________________________________________ (указывается назначение (наименование) объекта капитального строительства) расположенного по адресу:__________________________________________________ ______________________________________________________________________, на земельном участке с кадастровым номером ____________________________________
Наименование параметра					Место отклонения				Предельные параметры разрешенного строительства
Минимальный отступ от границы земельного участка					в точках: _____________________________ (указать поворотные точки земельного участка, указанные в градостроительном плане земельного участка, в границах которых запрашивается отклонение)				________________ м.
Максимальный процент застройки земельного участка									________________ %
Предельное количество этажей
в отношении объекта капитального строительства -__________________________________________________________________________ (указывается наименование объекта капитального строительства) расположенного по адресу:____________________________________________________________________. 1.* Правоустанавливающим документом на земельный участок является: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________. (необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего документа, информацию о государственной регистрации, в случаях, установленных законодательством) 2.* Расположение земельного участка подтверждается кадастровым паспортом/ кадастровой выпиской о земельном участке ____________________________________, (указать кадастровый номер земельного участка, дату постановки на кадастровый учет согласно кадастровому паспорту земельного участка или кадастровой выписке о земельном участке) отражающим границы земельного участка. 3.* На земельный участок выдан градостроительный план земельного участка __________________________________________________________________________. (указать реквизиты документа) 4.* Подтверждаю, что конфигурация, инженерно-геологические или иные характеристики __________________________________________________________________________ (указать, в чем выражается неблагоприятность для застройки, какие характеристики земельного участка неблагоприятны для застройки) земельного участка неблагоприятны для застройки, что подтверждается прилагаемым к настоящему заявлению __________________________________________________________________________ (указать реквизиты документа (при наличии), которым подтверждается наличие перечисленных выше условий) 5.* Размещение объекта соответствует требованиям технических регламентов, что подтверждается предоставленной схемой планировочной организации земельного участка ** * документы предоставляются заявителем по собственной инициативе; ** заявитель вправе приложить документ, выполненный лицом, имеющим допуск к производству соответствующих работ; *** на схеме должно быть показано размещение объекта капитального строительства, в отношении которого запрашивается разрешение на отклонение, элементы благоустройства с указанием параметров объекта (общая площадь, этажность, площадь застройки, количество парковочных мест, территория озеленения).
2	Документы, прилагаемые к запросу в обязательном порядке:
		документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, в случае, если с заявлением обращается представитель заявителя (предоставление указанного документа не требуется, в случае если от имени юридического лица обращается лицо, имеющее право действовать без доверенности);
		правоустанавливающие документы на земельный участок (если право на земельный участок не зарегистрировано в Едином государственном реестре недвижимости).
3	К запросу прилагаются по желанию заявителя:
		документы, подтверждающие, что конфигурация, инженерно-геологические или иные характеристики земельного участка неблагоприятны для застройки
		схема планировочной организации земельного участка с размещением объекта капитального строительства, в отношении которого запрашивается разрешение на отклонение, элементов благоустройства с указанием параметров объекта (общая площадь, этажность, площадь застройки, количество парковочных мест, территория озеленения)
4	Способ получения результата муниципальной услуги: (заполняется в случаях подачи заявления лично или в электронном виде)
		При личном обращении в МФЦ
		Почтовым отправлением
		В виде электронного документа на указанный выше электронный адрес
5	Подпись заявителя (представителя заявителя):							Дата:
	_________ __________________							"__" ___________ ____ г.
6	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:							Дата:
	_________ __________________							"__" ___________ ____ г.