Приложение N 3. Заявление о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству и (или) перепланировке и (или) иных работ в жилом помещении

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                      В комиссию ________________________

                                      ___________________________________

                                Заявление

       о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству

             и (или) перепланировке и (или) иных работ

                           в жилом помещении

от ______________________________________________________________________

  (указывается наниматель, арендатор, собственник жилого (нежилого)

  помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей собственности двух и

более лиц, в случае, если

_________________________________________________________________________

ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

порядке представлять их

_________________________________________________________________________

интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения жилого помещения:

_________________________________________________________________________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

образование,

_________________________________________________________________________

поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд,

этаж)

Собственник (и), наниматель (и), арендатор (ы) жилого

помещения: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу принять ремонтно-строительные работы по  переустройству   и   (или)

перепланировке жилого помещения, выполненные в соответствии с   проектом,

разработанным

________________________________________________________________________,

и на основании решения __________________________________________________

от _______________ N _____________.

Ремонтно-строительные работы выполнены:

_________________________________________________________________________

                      (наименование и реквизиты

_________________________________________________________________________

                          исполнителя работ)

Ремонтно-строительные работы выполнены в сроки:

Начало работ __________________ Окончание работ _________________________

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
В электронном виде		При личном обращении
	Посредством Единого / Регионального порталов услуг		В администрацию (в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
	Почтой на адрес: ____________________________		В МФЦ

О дате и времени выезда Комиссии для приемки работ прошу проинформировать

по адресу электронной почты _____________________________________________

по телефону _____________________________________________________________

СМС сообщением на телефонный номер ______________________________________

Подписи лиц, подавших заявление:

"__" __________ 20 __ г. ___________________ ____________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20 __ г. ___________________ ____________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20 __ г. ___________________ ____________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20 __ г. ___________________ ____________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

  следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме      "______"____________ 20 ___ г.

Входящий номер регистрации заявления /----------------------------------\

                                     \----------------------------------/

Выдана расписка в получении документов "______"____________ 20 ___ г.

                                   N /----------------------------------\

                                     \----------------------------------/

Расписку получил                       "______"____________ 20 ___ г.

                                     /----------------------------------\

                                     |       (подпись заявителя)        |

                               \----------------------------------/

(должность,

______________________________________          _________________________

 Ф.И.О. должностного лица, принявшего                    (подпись)

            заявление)