Приложение 3. Форма заявки на включение лекарственного препарата в перечень ЛП

Приложение 3
к Приказу
Департамента здравоохранения
от 16 мая 2017 г. N 392

                              ФОРМА ЗАЯВКИ

                  НА ВКЛЮЧЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА

                 В ПЕРЕЧЕНЬ ЛП __________________________

                               (указать название перечня)

Предложение вносит ______________________________________________________

                                 (указать Ф.И.О., должность)

Международное непатентованное наименование препарата (МНН)
Торговое наименование препарата
Компания-производитель
Форма выпуска
Фармако-терапевтическая группа (ФТГ)
Суточная доза и режим дозирования
Длительность курса (или постоянное назначение)
Преимущества нового препарата, обуславливающие необходимость его включения в формулярный перечень
Доказательная база
Клиническая эффективность
Экономическая эффективность
Опыт применения в Тюменской области (конкретное лечебное учреждение, количество больных, на которых препарат оказал эффективное действие)
Существуют ли критерии назначения ЛП при обсуждаемой нозологической форме
Возможность использования при других нозологических формах
Аналоги, включенные в формулярный перечень
Стоимость лечения новым ЛП одного больного в год
Ориентировочное количество больных в Тюменской области, нуждающихся в данном препарате (основание)
Существующая практика ведения больных с данной нозологической формой в Тюменской области
Наличие препарата в Перечне ЖНВ ЛП, утвержденном распоряжением Правительства РФ
Наличие препарата в Перечне ЛП для лекарственного обеспечения "федеральных" льготников (приказ МЗиСР РФ от 18.09.2006 г. N 665)
Наличие препарата в Перечне ЛП для лекарственного обеспечения "территориальных" льготников (постановление Администрации Тюменской области от 15.12.2004 г. N 178-пк)
Стоимость ведения больных с данной нозологией
Подразумевает ли исключение препаратов формулярного перечня/включение новых
Пути контроля назначения препарата
Необходимость обучения врачей практике назначения препарата

     *  Оформленное  с  учетом  всех  пунктов  предложение направляется в

формулярную  комиссию  департамента  здравоохранения  на имя Председателя

формулярной    комиссии    через    отдел  документационного  обеспечения

Департамента       здравоохранения    Тюменской    области    (г. Тюмень,

ул. Малыгина, 48, кабинет N 106) на бумажном носителе.

Дата

Подпись