Приложение N 2. Заявление о переводе помещения

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                                   В Администрацию города

                                                              Ялуторовска

                             (наименование органа местного самоуправления

                                      муниципального образования)

                                Заявление

                         о переводе помещения

от ______________________________________________________________________

     (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

               (нежилого) помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

 жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей собственности двух и

                   более лиц, в случае, если ни один

_________________________________________________________________________

  из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                       представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются:   фамилия,   имя,   отчество,

            реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия,  номер,

            кем и когда выдан), место жительства, номер телефона,   адрес

            электронной; для представителя физического лица  указываются:

            фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности,

            которая прилагается к заявлению.

            Для     юридических     лиц     указываются:    наименование,

            организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер

            телефона, фамилия, имя,   отчество   лица,   уполномоченного

            представлять интересы   юридического   лица,   с   указанием

            реквизитов документа, удостоверяющего   эти   правомочия   и

            прилагаемого к заявлению.

Прошу разрешить перевод помещения, находящегося по адресу:

_________________________________________________________________________

 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

_________________________________________________________________________

образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),

                              подъезд, этаж)

из жилого (нежилого) в нежилое (жилое) в целях использования помещения  в

качестве

     (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

                     (вид использования помещения)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства   и

(или) перепланировки жилого (нежилого) и (или) перечню иных работ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается перечень необходимых работ по ремонту, реконструкции,

                       реставрации помещения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__"________ 20 __ г.

по "__"________ 20 __ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ____________ по ________

часов в __________________ дни.

        (выходные/рабочие)

Обязуюсь:

- осуществить ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с  проектом

(проектной документацией);

- обеспечить свободный доступ к  месту  проведения  ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного

режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

      (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                         переводимое помещение

_______________________________________________________ на ______ листах;

        с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) план переводимого помещения с его техническим описанием на ___ листах;

3) технический паспорт переводимого помещения (в случае, если переводимое

помещение является жилым) на _____ листах;

4) поэтажный план дома, в котором    находится   переводимое   помещение,

на ___ листах;

5) проект (проектная документация) переустройства и (или)  перепланировки

жилого помещения на __________ листах;

6) иные документы: ______________________________________________________

                        (доверенности, выписки из уставов и др.)

_________________________________________________________________________

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
	В электронном виде посредством Единого / Регионального порталов услуг	При личном обращении
	Почтой на адрес: ____________________________		В МФЦ

Подписи лиц, подавших заявление:

"___" ___________ 20__ г. _______________________________________________

         (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ___________ 20__ г. _______________________________________________

         (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ___________ 20__ г. _______________________________________________

         (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ___________ 20__ г. _______________________________________________

         (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на

приеме                    "___"_______________ 20 __ г.

Входящий номер регистрации заявления N ________________

Выдана расписка в получении

документов                "___"_______________ 20 __ г.

                           N __________________________

Расписку получил          "___"_______________ 20 __ г.

                           ____________________________

                                (подпись заявителя)

________________________________                       __________________

(должность, Ф.И.О. должностного                             (подпись)

   лица, принявшего заявление)