Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 1
к Административному регламенту
(бланк заявления)
________________________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления, в который подается
заявление)
от _____________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, подающего заявление)
Паспорт: _______________________________________________________
________________________________________________________________
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, подающего заявление)
Паспорт: _______________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
Способ уведомления о принятых решениях:
________________________________________________________________
(по телефону, посредством направления электронного сообщения,
почтовым отправлением с уведомлением о вручении, лично)
Почтовый адрес: ________________________________________________
________________________________________________________________
Контактный телефон: ____________________________________________
Адрес электронной почты: _______________________________________
Заявление
о бесплатном (в том числе первоочередном) предоставлении
земельного участка
Прошу принять нашу семью в составе:
- родители (одинокая мать/отец):
1. _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
2. _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
- дети (в том числе усыновленные, пасынки и падчерицы):
1.__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; дата рождения)
2. _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; дата рождения)
3. _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; дата рождения)
на учет в целях бесплатного предоставления в общую долевую собственность
земельного участка для __________________________________________________
(указать цель: индивидуального жилищного
строительства, дачного строительства)
Место жительства многодетной семьи за 5 лет, предшествующих дате
подачи заявления: _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Наличие (отсутствие) в составе многодетной семьи родителя-инвалида
(родителей-инвалидов) и (или) ребенка-инвалида (детей-инвалидов) (нужное
подчеркнуть).
Многодетная семья состоит на учете в качестве нуждающейся в жилом
помещении в
_________________________________________________________________________
(указывается орган местного самоуправления либо организация, где состоит
многодетная семья на учете в качестве нуждающейся в жилом помещении)
На дату подачи настоящего заявления:
1) все члены семьи являются гражданами Российской Федерации;
2) родители (одинокая мать/отец) проживают в Тюменской области не менее
5 лет;
3) многодетной семье дачные земельные участки либо земельные участки для
индивидуального жилищного строительства бесплатно не предоставлялись;
4) в отношении несовершеннолетних детей, указанных в настоящем заявлении,
родители (одинокая мать/отец) не лишены родительских прав;
5) в отношении усыновленных детей, указанных в настоящем заявлении, не
отменено усыновление.
К заявлению прилагаются:
1. ________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;
2. ________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;
3. ________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;
4. _________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.
____________________/________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
____ ______________ 20 __ г.
____________________/_________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
____ ___________ 20 __ г.
Правильность сообщенных сведений подтверждаем(-ю).
Предупреждены об ответственности за представление недостоверных сведений
и документов, подтверждаем отсутствие заведомо ложных и не
соответствующих действительности сведений, неточностей и противоречий в
содержании представляемых документов.
Ознакомлены с Законом Тюменской области от 05.10.2011 N 64 "О бесплатном
предоставлении земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей"
и постановлением Правительства Тюменской области от 10.10.2011 N 340-п
"Об утверждении Положения о бесплатном предоставлении земельных участков
гражданам, имеющим трех и более детей".
Предупреждены о том, что выявление не соответствующих действительности
сведений в документах, по результатам рассмотрения которых наша семья
будет принята на учет в целях бесплатного предоставления земельного
участка, является основанием для снятия нашей семьи с такого учета.
Даем согласие на обработку своих персональных данных и персональных
данных наших детей, проверку представленных сведений и получение
необходимых документов в отношении членов нашей семьи.
_________________/________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
____ ______________ 20 __ г.
____________________/_________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
____ ___________ 20 __ г.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.