Приложение 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид

Приложение 1
к Регламенту

N	Комиссия по подготовке проекта правил землепользования и застройки ____ муниципального района (городского округа)
1	заявитель					Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)		Полное наименование юридического лица и ОГРН	Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
					физическое лицо (гражданин)
					юридическое лицо				не заполняется, в случае если представлена выписка из ЮГРЮЛ
					Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
В соответствии с Градостроительным кодексом РФ, Правилами землепользования и застройки ________________ городского округа (сельского поселения), утвержденными решением __________________ Думы от ______________ N ___, прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства
(нужное подчеркнуть)
(указывается условно разрешенный вид использования, предусмотренный градостроительным регламентом Правил)
по адресу: ________________________________________________________________
* Расположение земельного участка подтверждается кадастровым паспортом/кадастровой выпиской о земельном участке
(указать кадастровый номер земельного участка, дату постановки на кадастровый учет согласно кадастровому паспорту земельного участка или кадастровой выписке о земельном участке)
отражающим (ей) границы земельного участка на бумажном носителе.
* Расположение объекта недвижимости подтверждается кадастровым паспортом объекта недвижимости (техническим паспортом)
(указать дату, номер кадастрового паспорта (технического паспорта))
* Градостроительный план земельного участка от "___" _________ N __ выдан
__________________________________________________________________________.
* Правоустанавливающим документом на земельный участок, объект капитального строительства является:
__________________________________________________________________________.
(необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего документа, информацию о государственной регистрации, в случаях, установленных законодательством)
* Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц (в случае, если заявителем является юридическое лицо) _______________________________________
(необходимо указать наименование, дату, номер выписки)
* сведения указываются заявителем по собственной инициативе
2		Документы, прилагаемые к запросу в обязательном порядке:
			документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя в случае, если с заявлением обращается представитель заявителя (предоставление указанного документа не требуется, в случае если от имени юридического лица обращается лицо, имеющее право действовать без доверенности, полномочия подтверждаются сведениями из приказа (постановления) об установлении опеки (попечительства), выданного Департаментом социального развития Тюменской области; сведениями о государственной регистрации рождения (усыновления), произведенной Управлением регистрации актов гражданского состояния Тюменской области)
		Способ получения результата муниципальной услуги: (заполняется в случаях подачи заявления лично или в электронном виде)
			При личном обращении в МФЦ
			Почтовым отправлением
			В виде электронного документа на указанный выше электронный адрес
3		Подпись заявителя (представителя заявителя):						Дата:
		_________ __________________						"__" ___________ ____ г.
4		Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:						Дата:
		_________ __________________						"__" ___________ ____ г.