Приложение 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение

Приложение 1
к Регламенту

N	Комиссия по подготовке проекта правил землепользования и застройки ____ муниципального района (городского округа)
1	заявитель			Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)	Полное наименование юридического лица и ОГРН	Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
			физическое лицо (гражданин)
			юридическое лицо			не заполняется, в случае если представлена выписка из ЮГРЮЛ
			Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)

В соответствии с Градостроительным кодексом РФ, Правилами землепользования и застройки ___ городского округа (сельского поселения), утвержденными решением ____ Думы от ___ N ___, прошу предоставить
	разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства объекта капитального строительства;
	разрешение на отклонение от предельных параметров реконструкции объекта капитального строительства
в отношении объекта капитального строительства _______________________________ (указывается назначение (наименование) объекта капитального строительства) расположенного по адресу: ___________________________________________________ ______________________________________________________________________, на земельном участке с кадастровым номером _____________________________________
Наименование параметра				Место отклонения		Предельные параметры разрешенного строительства
Минимальный отступ от границы земельного участка				в точках: ________________________ (указать поворотные точки земельного участка, указанные в градостроительном плане земельного участка, в границах которых запрашивается отклонение)		________________ м.
Максимальный процент застройки земельного участка						________________ %
Предельное количество этажей
1. * Правоустанавливающим документом на земельный участок является: __________________________________________________________________________. (необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего документа, информацию о государственной регистрации, в случаях, установленных законодательством) 2. * Расположение земельного участка подтверждается кадастровым паспортом/ кадастровой выпиской о земельном участке ____________________________________, (указать кадастровый номер земельного участка, дату постановки на кадастровый учет согласно кадастровому паспорту земельного участка или кадастровой выписке о земельном участке) отражающим границы земельного участка. 3. * На земельный участок выдан градостроительный план земельного участка __________________________________________________________________________. (указать реквизиты документа) 4. * Подтверждаю, что конфигурация, инженерно-геологические или иные характеристики __________________________________________________________________________ (указать, в чем выражается неблагоприятность для застройки, какие характеристики земельного участка неблагоприятны для застройки) земельного участка неблагоприятны для застройки, что подтверждается прилагаемым к настоящему заявлению _______________________, (указать реквизиты документа (при наличии), которым подтверждается наличие перечисленных выше условий) 5. * Размещение объекта соответствует требованиям технических регламентов, что подтверждается указанной ниже схемой планировочной организации земельного участка **
* документы предоставляются заявителем по собственной инициативе; ** заявитель вправе приложить документ, выполненный лицом, имеющим допуск к производству соответствующих работ; *** н