Приложение N 1. Анкета кандидата в члены общественной молодежной палаты при Думе Ишимского муниципального района

Приложение N 1
к Положению
о порядке формирования
общественной молодежной палаты
при Думе Ишимского муниципального района

                                 АНКЕТА

            КАНДИДАТА В ЧЛЕНЫ ОБЩЕСТВЕННОЙ МОЛОДЕЖНОЙ ПАЛАТЫ

               ПРИ ДУМЕ ИШИМСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА

     Уважаемый    участник!    Ваше   участие  в  процедуре  формирования

Общественной  молодежной  палаты при Думе Ишимского муниципального района

будет   невозможно  без  обработки  (сбора,  систематизации,  накопления,

хранения,  уточнения, распространения (передачи определенному кругу лиц),

блокирования,  уничтожения,  как  с использованием средств автоматизации,

так    и    без    использования   таких  средств)  персональных  данных,

представленных  Вами в анкете. В целях соблюдения требований Федерального

закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О персональных данных" просим Вас дать

свое  согласие  на  обработку  Ваших  персональных  данных организаторами

проекта.  При этом организаторы проекта гарантируют ограниченный доступ к

Вашим   персональным  данным  и  их  обработку  исключительно  для  целей

успешной  реализации  Вашего  участия  в  проекте.  В том случае, если Вы

согласны,  впишите  слово "СОГЛАСЕН". Если Вы напишете "НЕ ДАЮ СОГЛАСИЯ",

дальнейшее заполнение анкеты является нецелесообразным.

                                СОГЛАСИЕ

     Я,__________________________________________________________________

                            Фамилия, Имя, Отчество

на  обработку  моих  персональных  данных, указанных мною в данной анкете

(включая  мою  контактную  информацию),  а  также на получение информации

посредством указанных мною контактных данных в рамках работы Общественной

молодежной палаты при Думе Ишимского муниципального района

_________________________________________________________________________

            (поставить слово "СОГЛАСЕН" ИЛИ "НЕ ДАЮ СОГЛАСИЯ").

     Настоящее  согласие  представляет  собой  неотъемлемую  часть анкеты

кандидата  в  члены  Общественной  молодежной  палаты  при Думе Ишимского

муниципального района

Ф.И.О.
Дата рождения	___/___/______			Здесь размещается Ваша цветная фотография, давностью фотографии не более шести месяцев, с изображением кандидата, соответствующим его современному внешнему виду, с четким изображением лица, без темных очков, фон фотографии - одноцветный. При размещении фотографии данный текст рекомендуется удалить.
Телефон (домашний)
Телефон (мобильный)
Телефон (рабочий)
Факс (рабочий)
Электронный адрес (e-mail)
Полный почтовый адрес для корреспонденции	(улица, дом, квартира, город, субъект РФ, индекс)
Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)
Образование	Уровень (кандидат наук, высшее, среднее специальное, среднее)	Учебное заведение			Квалификация		Время учебы
IT - навыки (Укажите уровень Ваших навыков работы на компьютере)
Иностранные языки (Укажите Ваш уровень знаний и навыков)
Карьера (Опишите Вашу профессиональную деятельность)	Должность		Наименование организации			Период работы
Общественная деятельность (Опишите Ваше участие в общественной жизни)	Должность		Наименование организации			Период работы
Партийная жизнь (Укажите, являетесь или являлись ли Вы членом какой-либо политической партии)	Должность в партии		Наименование партии			Период членства
Награды (Перечислите полученные награды за личные достижения в общественной, политической и спортивной жизни)
Интересы (расскажите о Ваших увлечениях, хобби, спортивных предпочтениях)
Почему Вы хотите стать членом Общественной молодежной палаты при Думе Ишимского муниципального района? Объясните не более чем в 300 словах.
Как Вы понимаете цели деятельности Общественной молодежной палаты при Думе Ишимского муниципального района? Опишите не более чем в 300 словах.
Участие в работе Общественной молодежной палаты при Думе Ишимского муниципального района предполагает наличие лидерских качеств ее членов. Опишите не более чем в 300 словах один из специфических проектов, в котором Вы принимали участие как руководитель, организатор. Пожалуйста, не описывайте Вашу ежедневную работу или общественную деятельность
Укажите фамилию, имя, отчество, должность и контактные данные (телефон) трех человек, которые могли бы рекомендовать Вас для участия в работе Общественной молодежной палаты при Думе Ишимского муниципального района

     Заполнение  данной анкеты означает согласие принять участие в работе

Общественной молодежной палаты при Думе Ишимского муниципального района.

Дата ___/___/________                                  Подпись __________