Приложение 5. Заявление о передаче в муниципальную собственность ранее приватизированного жилого помещения

Приложение 5
к Регламенту

                                         В ______________________________

                                              Администрации _____________

                                                               Заявитель:

                                  _______________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество,

                                      дата рождения, реквизиты документа,

                                _________________________________________

                                                 удостоверяющего личность

                                      (при его отсутствии - свидетельства

                                _________________________________________

                                            о рождении), место жительства

                                                          (телефон, адрес

                                _________________________________________

                                                        электронной почты

                                        указываются по желанию заявителя)

                                Заявление

              о передаче в муниципальную собственность ранее

                    приватизированного жилого помещения

                                               Дата: ____________________

     Прошу принять в муниципальную собственность __________________ ранее

приватизированное жилое помещение, расположенное по адресу:

________________________________, заключив договор безвозмездной передачи

жилого помещения в муниципальную собственность.

     Документом, подтверждающим право собственности на  приватизированное

жилое помещение, является:

________________________________________________________________________.

             (указываются название и реквизиты документа)

     Предварительное согласие  органов   опеки   и   попечительства    на

заключение   договора   безвозмездной   передачи   жилого   помещения   в

муниципальную собственность получено

_________________________________________________________________________

(указать реквизиты документа) (данный абзац заполняется  заявителем   при

наличии соответствующих обстоятельств).

     Выражаем согласие на заключение  договора   безвозмездной   передачи

жилого помещения в муниципальную собственность (данный абзац  заполняется

при наличии двух и более собственников в договоре передачи (приватизации)

жилого помещения в собственность):

Уведомление о результате предоставления муниципальной услуги прошу (отметить знаком "V")		выдать в ходе личного приема в МФЦ ______________________________________________
		Направить на адрес электронной почты _______________________________________________
		Выдать лично в Администрации _________________________________ (в случае, если в соответствии с графиком закрытия прием в Администрации закрыт, данный способ не доступен)

ФИО лица, участвовавшего в приватизации жилого помещения	Подпись

     Личность (личности) заявителя (ей)   установлена (ны),   подлинность

подписи(ей) заявителя(ей) удостоверяю.

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

____________________________/ФИО/

Дата ______________ вх. N _______