Приложение 3. Заявление о внесении изменений в договор передачи (приватизации) жилого помещения в собственность

Приложение 3
к Регламенту

                                         В ______________________________

                                              Администрации _____________

                                                               Заявитель:

                                _________________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество, дата

                                           рождения, реквизиты документа,

                                _________________________________________

                                                 удостоверяющего личность

                                      (при его отсутствии - свидетельства

                                _________________________________________

                                            о рождении), место жительства

                                                    (телефон, факс, адрес

                                _________________________________________

                                                        электронной почты

                                        указываются по желанию заявителя)

                               Заявление

       о внесении изменений в договор передачи (приватизации)

                  жилого помещения в собственность

                                                  Дата __________________

     Прошу внести изменения в договор  передачи   (приватизации)   жилого

помещения в собственность, заключенного в отношении   жилого   помещения,

расположенного по адресу: ______________________________________________,

в связи с: ______________________________________________________________

             (указываются конкретные данные, которые подлежат уточнению)

     Выражаем согласие на   внесение   изменений   в   договор   передачи

(приватизации) жилого помещения в собственность (данный абзац заполняется

при наличии двух и более собственников в договоре передачи (приватизации)

жилого помещения в собственность):

ФИО лица, участвовавшего в приватизации жилого помещения	Подпись

Уведомление о результате предоставления муниципальной услуги прошу (отметить знаком "V")		выдать в ходе личного приема в МФЦ _________________________________________________
		Направить на адрес электронной почты _________________________________________________
		Выдать лично в Администрации _________________________________ (в случае, если в соответствии с графиком закрытия прием в Администрации закрыт, данный способ не доступен)

Подпись заявителя ___________________

     Личность  (личности)  заявителя  (заявителей)   установлена   (-ны),

подлинность подписи (-ей) заявителя (-ей) удостоверяю.

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

_________________ /ФИО/

Дата ______________ вх. N _______