Приложение 4. Заявление о расторжении договора передачи (приватизации) жилого помещения в собственность

Приложение 4
к Регламенту

                                         В ______________________________

                                              Администрации _____________

                                                               Заявитель:

                                  _______________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество, дата

                                           рождения, реквизиты документа,

                                _________________________________________

                                                 удостоверяющего личность

                                      (при его отсутствии - свидетельства

                                _________________________________________

                                            о рождении), место жительства

                                                    (телефон, факс, адрес

                                _________________________________________

                                                        электронной почты

                                        указываются по желанию заявителя)

                                Заявление

                   о расторжении договора передачи

          (приватизации) жилого помещения в собственность

                                               Дата: ____________________

     Прошу расторгнуть договор передачи приватизации жилого помещения   в

собственность от _________ N _______ на жилое помещение, расположенное по

адресу: ______________________________.

     Предварительное согласие   органов   опеки   и   попечительства   на

расторжение договора   передачи   (приватизации)   жилого   помещения   в

собственность получено:

_________________________________________________________________________

  (указать реквизиты документа) (данный абзац заполняется заявителем при

                 наличии соответствующих обстоятельств).

     Выражаем согласие на расторжение договора  передачи   (приватизации)

жилого помещения в собственность (данный абзац заполняется  при   наличии

двух и более собственников в договоре  передачи   (приватизации)   жилого

помещения в собственность):

Уведомление о результате предоставления муниципальной услуги прошу (отметить знаком "V")		выдать в ходе личного приема в МФЦ _________________________________________________
		Направить на адрес электронной почты _________________________________________________
		Выдать лично в Администрации _________________________________ (в случае, если в соответствии с графиком закрытия прием в Администрации закрыт, данный способ не доступен)

ФИО лица, участвовавшего в приватизации жилого помещения	Подпись

     Личность (личности) заявителя (ей)   установлена (ны),   подлинность

подписи(ей) заявителя(ей) удостоверяю.

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

____________________________/ФИО/

Дата ______________ вх. N _______