Приложение 4. Заявление о снятии с учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Приложение 4
к Регламенту

                                              ___________________________

                                                               Заявитель:

                               __________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                               __________________________________________

                               данные документа, удостоверяющего личность

                               __________________________________________

                                    (при его отсутствии - свидетельства о

                                                         рождении), место

                               __________________________________________

                                        жительства, (телефон, факс, адрес

                                                        электронной почты

                               __________________________________________

                                        указываются по желанию заявителя)

                                Заявление

            о снятии с учета граждан в качестве нуждающихся

                           в жилых помещениях

                                                  Дата __________________

Я, _____________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество гражданина, состоящего на учете нуждающихся)

состою на учете граждан в качестве нуждающихся в  жилых   помещениях   по

категории ___________ с "___" ________, с составом семьи _______________.

     Прошу снять меня с учета граждан в качестве  нуждающихся   в   жилых

помещениях с составом семьи:

1. ______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество членов семьи, дата рождения)

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
	В электронном виде посредством федерального / областного порталов (в случае направления заявления посредством указанных порталов)	При личном обращении
	Почтой на адрес:_________________________		В МФЦ

Подписи заявителя и членов семьи заявителя:

1. ____________________________ _________________________________________

            (подпись)                     (расшифровка подписи)

2. ____________________________ _________________________________________

            (подпись)                     (расшифровка подписи)

3. ____________________________ _________________________________________

            (подпись)                     (расшифровка подписи)

4. ____________________________ _________________________________________

            (подпись)                     (расшифровка подписи)

     Личность заявителя и членов семьи установлена, подлинность   подписи

заявителя и членов семьи удостоверяю

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

_________________ /ФИО/, _________ (должность) ________________ (подпись)

Дата _________ вх. N ___________