Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

Приложение N 1
к Положению
о предоставлении в 2018 году
единовременных компенсационных выплат
медицинским работникам с высшим образованием
(врачам), прибывшим (переехавшим)
в 2018 году на работу в сельские
населенные пункты, либо рабочие поселки,
либо поселки городского типа, либо
города с населением до 50 тысяч человек

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

        О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ

                                                   Директору Департамента

                                        здравоохранения Тюменской области

                                    от __________________________________

                                                  (Ф.И.О., дата рождения)

                                    _____________________________________

                                    паспорт _____________________________

                                   (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить единовременную компенсационную выплату в размере

одного миллиона рублей.

     1. Сведения о документе о высшем образовании заявителя:

_________________________________________________________________________

      (вид документа, серия и номер документа, кем выдан документ,

                               дата его выдачи)

     2. Место работы в соответствии с трудовым договором:

     2.1. Полное наименование учреждения

_________________________________________________________________________

     2.2. Наименование структурного подразделения

_________________________________________________________________________

     2.3. Занимаемая должность __________________________________________

     2.4. Приказ о приеме на работу от _______________________ N ________

     2.5. Трудовой договор от ________________________ N ________________

     3.  Адрес места жительства в сельском населенном пункте либо рабочем

поселке,  либо  поселке  городского  типа, либо городе с населением до 50

тысяч человек по месту работы

__________________________________________________________