Приложение. Заявка о предоставлении специально отведенного места, помещения для проведения встречи депутата с избирателями

Приложение
к Порядку
предоставления специально отведенных мест,
помещений для проведения встреч депутатов
Государственной Думы Федерального Собрания
Российской Федерации,
депутатов Тюменской областной Думы,
депутатов Думы Нижнетавдинского
муниципального района, депутатов Думы
Нижнетавдинского сельского поселения
с избирателями

                              ФОРМА ЗАЯВКИ

                                      Руководителю уполномоченного органа

                                  _______________________________________

                                        (от депутата Государственной Думы

                              Федерального Собрания Российской Федерации,

                        депутата Тюменской областной Думы, депутатов Думы

                                  Нижнетавдинского муниципального района,

                     депутатов Думы Нижнетавдинского сельского поселения)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                 ЗАЯВКА

       о предоставлении специально отведенного места, помещения

             для проведения встречи депутата с избирателями

     Прошу предоставить специально отведенное место по адресу: __________

___________________________ для проведения встречи с избирателями.

Дата проведения "___" ___________ 20__ г.

Время проведения ________________________________________________________

Продолжительность _______________________________________________________

Число участников ________________________________________________________

Ответственный за проведение мероприятия: ________________________________

Контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес:___________________

__________________________________________________________________