Приложение N 5. Акт об обнаружении несанкционированных земляных работ

Приложение N 5
к Порядку

                             АКТ N _______

             об обнаружении несанкционированных земляных работ

N __________                               от "____" ___________ 20___ г.

     Должностным  лицом  Уполномоченного  органа (Администрации сельского

поселения) ______________________________________________________________

                              (ФИО, наименование должности)

     УСТАНОВЛЕНО:

     1. По адресу ____________________________________ в нарушение пункта

Порядка    осуществления  земляных  работ  и  восстановления  нарушенного

благоустройства,        утвержденного     постановлением    Администрации

Нижнетавдинского  муниципального  района от __________ N ______, а именно

_________________________________________________________________________

(указать нарушение), осуществляются несанкционированные земляные работы.

     2. Лицо, осуществившее земляные работы: ____________________________

При осуществлении несанкционированных земляных работ нарушены следующие объекты (элементы) благоустройства:
	необходимое отметить символом - V	Ориентировочная площадь (кв. м/м п.)
Дорожная одежда проезжей части автомобильной дороги (при существующем асфальтобетонном покрытии)		_____ кв. м
Дорожная одежда проезжей части автомобильной дороги (при существующем переходном покрытии (щебень))		_____ кв. м
Дорожная одежда проезжей части автомобильной дороги (при существующем грунтовом покрытии)		_____ кв. м
Дорожная одежда тротуара		_____ кв. м
Дорожная одежда проездов, стоянок (парковок), расположенных на территории имущественного комплекса		_____ кв. м
Дорожная одежда площадей, тротуаров и иных общественных мест (при существующем покрытии из брусчатки)		_____ кв. м
Отмостка здания (сооружения)		_____ м п.
Бортовой камень		_____ м п.
Озелененная территория (газон)		_____ кв. м
Общая площадь места осуществления земляных работ		_____ кв. м

     Приложение: Фотоматериалы на _________ л.

     Особые отметки:

________________________________________________________________________.

Должностное лицо ________________ ________________

(должность)          (подпись)     /расшифровка/