Приложение 4. Заявление о снятии с учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Приложение 4
к Регламенту

                                              ___________________________

                                                               Заявитель:

                               __________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                               __________________________________________

                               данные документа, удостоверяющего личность

                               __________________________________________

                                    (при его отсутствии - свидетельства о

                                                         рождении), место

                               __________________________________________

                                        жительства, (телефон, факс, адрес

                                                        электронной почты

                               __________________________________________

                                        указываются по желанию заявителя)

                                Заявление

            о снятии с учета граждан в качестве нуждающихся

                            в жилых помещениях

Дата __________________

     Я, ________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество гражданина, состоящего на учете нуждающихся)

состою  на  учете  граждан  в качестве  нуждающихся в жилых помещениях по

категории ___________ с "___" ______, с составом семьи _______________.

     Прошу  снять  меня  с  учета  граждан в качестве нуждающихся в жилых

помещениях с составом семьи:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество членов семьи, дата рождения)

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
	В электронном виде посредством федерального / областного порталов (в случае направления заявления посредством указанных порталов)	При личном обращении
	Почтой на адрес: _______________________		В МФЦ

     Подписи заявителя и совершеннолетних членов семьи:

     1. ____________________________ ____________________________________

                (подпись)                   (расшифровка подписи)

     2. ____________________________ ____________________________________

                (подпись)                   (расшифровка подписи)

     3. ____________________________ ____________________________________

                (подпись)                   (расшифровка подписи)

     4. ____________________________ ____________________________________

                (подпись)                   (расшифровка подписи)

     Личность  заявителя  установлена,  подлинность  подписи  заявителя и

членов его семьи удостоверяю

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

____________________ /ФИО/ ___________ (должность)_____________ (подпись)

Дата _________ вх. N ___________