Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Тюменской области
от 21 февраля 2018 г. N 54-п

          ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О РЕГИСТРАЦИИ СПЕЦИАЛИСТА В ОБЛАСТИ

            ВЕТЕРИНАРИИ, ЗАНИМАЮЩЕГОСЯ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСКОЙ

                 ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ В ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

                                                 В Управление ветеринарии

                                                     Тюменской области от

              /---------------------------------------------------------\

1.1. Фамилия  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

              \---------------------------------------------------------/

              /---------------------------------------------------------\

1.2. Имя      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

              \---------------------------------------------------------/

              /---------------------------------------------------------\

1.3. Отчество | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

(при наличии) \---------------------------------------------------------/

                              /-----------------------------------------\

1.4. Контактный телефон       | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                              \-----------------------------------------/

1.5. Адрес электронной почты:

        /---------------------------------------------------------------\

        | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

        \---------------------------------------------------------------/

1.6. Адрес регистрации (по паспорту)

/-----------------------\

|   |   |   |   |   |   |

\------------------------------------------------------------------------

        (индекс)                     (адрес)

_________________________________________________________________________

1.7. Паспорт: серия                   N

Выдан ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата выдачи

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу зарегистрировать меня в   качестве   специалиста   в   области

ветеринарии, занимающегося предпринимательской деятельностью в  Тюменской

области.

        /---------------------------------------------------------------\

   ИНН  |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |

        \---------------------------------------------------------------/

        /---------------------------------------------------------------\

ОГРНИП  |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |

        \---------------------------------------------------------------/

Сведения об изменении фамилии, имени, отчестве (когда, где и   по   какой

причине изменялись)(указываются в  случае   изменения   фамилии,   имени,

отчества заявителя) _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прилагаю следующие документы:

     копию (скан-образ) документа, подтверждающего наличие высшего    или

среднего ветеринарного образования.

     Предупрежден (-а) об ответственности за предоставление недостоверной

информации в соответствии с  действующим   законодательством   Российской

Федерации. Недостоверной информацией признается  информация,   содержащая

противоречивые, неполные,    искаженные   сведения   не   соответствующие

действительности.

     Прошу выписку из реестра зарегистрированных специалистов в   области

ветеринарии, занимающихся   предпринимательской   деятельностью   (нужное

отметить):

     - направить по почтовому адресу:

/-----------------------\

|   |   |   |   |   |   |

\------------------------------------------------------------------------

       (индекс)                       (адрес)

_________________________________________________________________________

     - выдать на руки на личном приёме.

Достоверность представленных в заявлении    информации    и    документов

подтверждаю.

"___" __________ 20 __ г. ______________________

                            (подпись заявителя)

Приложение на _________ листах.

                      ОБОРОТНАЯ СТОРОНА ЗАЯВЛЕНИЯ

                               Согласие

                  на обработку персональных данных

     1.  В  соответствии  с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  настоящим  подтверждаю  свое согласие на обработку

Управлением  ветеринарии  Тюменской  области  персональных  данных, в том

числе  в  автоматизированном  режиме, в целях осуществления регистрации в

качестве     специалиста    в    области    ветеринарии,    занимающегося

предпринимательской деятельностью в Тюменской области.

     2.   Перечень  персональных  данных,  на  обработку  которых  дается

согласие:  фамилия,  имя, отчество, контактный телефон, адрес электронной

почты,  адрес  регистрации,  паспортные  данные,  вид  деятельности, ИНН,

ОГРНИП,  сведения  об образовании, сведения о государственной регистрации

в  качестве  индивидуального  предпринимателя  и  о  постановке на учет в

налоговом органе.

     3.  Подтверждаю  свое согласие на осуществление следующих действий с

персональными    данными:  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение  (обновление,  изменение), использование, в том числе включение

в    реестр    зарегистрированных  специалистов  в  области  ветеринарии,

занимающихся        предпринимательской        деятельностью,    передачу

(предоставление)  персональных данных в образовательную организацию (иную

уполномоченную  организацию)  с целью подтверждения подлинности документа

о  наличии высшего или среднего ветеринарного образования, обезличивание,

блокирование,  уничтожение  персональных  данных,  а также иных действий,

необходимых  для  обработки  персональных  данных  в рамках осуществления

регистрации  в  качестве специалиста в области ветеринарии, занимающегося

предпринимательской деятельностью.

     4.  Настоящее  согласие  действует  до  наступления срока ликвидации

архивных  дел,  содержащих  мои  персональные данные. Уведомлен, что имею

право    отозвать    настоящее  согласие  путем  направления  письменного

уведомления в Управление ветеринарии Тюменской области.

"___" __________ 20 __ г. _______________________________________________

                               (подпись заявителя, фамилия, инициалы)