Приложение N 3. Заявление о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству и (или) перепланировке и (или) иных работ в переводимом жилом (нежилом) помещении

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                      В комиссию ________________________

                                      ___________________________________

                                Заявление

        о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству

                и (или) перепланировке и (или) иных работ

                 в переводимом жилом (нежилом) помещении

     от _________________________________________________________________

            (указывается собственник жилого (нежилого) помещения или

                 собственники жилого (нежилого) помещения,

_________________________________________________________________________

     находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,

                     если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

           либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                         представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Место нахождения жилого помещения: _________________________________

_________________________________________________________________________

      (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

                     муниципальное образование,

_________________________________________________________________________

      поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),

                              подъезд, этаж)

     Собственник (и) жилого помещения: __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу  принять  ремонтно-строительные  работы  по  переустройству  и

(или)    перепланировке    жилого    (нежилого)  переводимого  помещения,

выполненных в соответствии с проектом, разработанным ___________________,

и на основании решения ________ ____________________

Администрации ____________ от _________________________ N ______________.

     Ремонтно-строительные работы выполнены:

_________________________________________________________________________

                        (наименование и реквизиты

_________________________________________________________________________

                           исполнителя работ)

     Ремонтно-строительные работы выполнены в сроки:

Начало работ __________________ Окончание работ _________________________

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
	В электронном виде посредством Единого/Регионального порталов услуг	При личном обращении
			В администрацию
	Почтой на адрес: ______________________________		В МФЦ

     Подписи лиц, подавших заявление:

"___" ________ 20__ г. __________________________________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ________ 20__ г. __________________________________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ________ 20__ г. __________________________________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ________ 20__ г. __________________________________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление

                              при личном приеме)

Документы представлены на приеме     "___" __________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления

                                     /-----------------------\

                                     \-----------------------/

Выдана расписка в получении

документов                           "___" __________ 20___ г.

                                     N

                                      /----------------------\

                                      \----------------------/

Расписку получил                     "___" __________ 20___ г.

                                     /-----------------------\

                                     |  (подпись заявителя)  |

                                     \-----------------------/

(должность,

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)		(подпись)