Приложение

Приложение
к решениюИшимской городской Думы
от 22.02.2018 N 178

Приложение
к Положению
о Благодарности Председателя
Ишимской городской Думы

                                Согласие

              на обработку сведений (персональных данных)

_________________________________________________________________________

                       (Фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________,

проживающий (проживающая) по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность:

_________________________________________________________________________

серия _______________________ номер _____________________________________

_________________________________________________________________________

                         (кем и когда выдан)

даю согласие Ишимской городской Думе на обработку сведений,  составляющих

мои персональные данные

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

необходимых для представления к награждению  Благодарностью  Председателя

Ишимской городской Думы.

     Согласен    (согласна)    на  совершение  Ишимской  городской  Думой

следующих    действий:    сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение  (обновление, изменение), использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование, уничтожение персональных

данных  следующими  способами:  автоматизированная  обработка и обработка

без использования средств автоматизации.

     Срок действия настоящего согласия с _____________ по ____________.

     Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

     С юридическими последствиями   автоматизированной   обработки   моих

персональных данных ознакомлен (ознакомлена).

"____" __________ 20 ___ г.

___________ ____________________________

 (подпись)     (расшифровка подписи)