Приложение 1. Анкета кандидата в члены общественной молодежной палаты при Думе Юргинского муниципального района

Приложение 1
к положению о порядке формирования
Общественной молодежной палаты при
Думе Юргинского муниципального района

                                 Анкета

          кандидата в члены общественной молодежной палаты

             при Думе Юргинского муниципального района

     Уважаемый    участник!    Ваше   участие  в  процедуре  формирования

Общественной  молодежной палаты при Думе Юргинского муниципального района

будет   невозможно  без  обработки  (сбора,  систематизации,  накопления,

хранения,  уточнения, распространения (передачи определенному кругу лиц),

блокирования,  уничтожения,  как  с использованием средств автоматизации,

так    и    без    использования   таких  средств)  персональных  данных,

представленных  Вами в анкете. В целях соблюдения требований Федерального

закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О персональных данных" просим Вас дать

свое   согласие  на  обработку  Ваших  персональных  данных  комиссии  по

формированию    Общественной    молодежной  палаты  при  Думе  Юргинского

муниципального  района  (далее - Комиссия). При этом Комиссия гарантируют

ограниченный    доступ   к  Вашим  персональным  данным  и  их  обработку

исключительно  для  целей  успешной реализации Вашего участия в процедуре

формирования    Общественной    молодежной  палаты  при  Думе  Юргинского

муниципального района.

     В  том  случае,  если Вы согласны, впишите слово "Согласен". Если Вы

напишете   "Не  даю  согласия",  дальнейшее  заполнение  анкеты  является

нецелесообразным.

                              Согласие *(1)

     Я, _________________________________________________________________

                          Фамилия, Имя, Отчество

на обработку моих персональных данных, указанных мною в   данной   анкете

(включая мою контактную информацию), а также  на   получение   информации

посредством указанных мною контактных данных в рамках работы Общественной

молодежной палаты при Думе Юргинского муниципального района _____________

_________________________________________________________________________

           (поставить слово "Согласен" или "Не даю согласия")

Ф.И.О.
Дата рождения	___/___/______				В данной таблице размещается Ваша цветная фотография, давностью фотографии не более шести месяцев, с изображением кандидата, соответствующим его современному внешнему виду, с четким изображением лица, без темных очков, фон фотографии - одноцветный, рекомендуется серый цвет. При размещении фотографии данный текст рекомендуется удалить
Телефон (домашний)
Телефон (мобильный)
Телефон (рабочий)
Факс (рабочий)
Электронный адрес (e-mail)
Полный почтовый адрес для корреспонденции	(улица, дом, квартира, город, субъект РФ, индекс)
Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)
Образование	Уровень (кандидат наук, высшее, среднее специальное, среднее)	Учебное заведение		Квалификация			Время учебы
IT - навыки (укажите уровень Ваших навыков работы на компьютере)
Иностранные языки (укажите Ваш уровень знаний и навыков)
Карьера (опишите Вашу профессиональную деятельность)	Должность		Наименование организации			Период работы
Общественная деятельность (опишите Ваше участие в общественной жизни)	Должность		Наименование организации			Период работы
Партийная жизнь (укажите, являетесь ли Вы членом какой-либо политической партии)	Должность в партии		Наименование партии			Период членства
Награды (перечислите полученные награды за личные достижения в общественной, политической и спортивной жизни)
Интересы (расскажите о Ваших увлечениях, хобби, спортивных предпочтениях)
Почему Вы хотите стать членом Общественной молодежной палаты при Думе Юргинского муниципального района? Объясните не более чем в 300 словах.
Как Вы понимаете цели деятельности Общественной молодежной палаты при Думе Юргинского муниципального района? Опишите не более чем в 300 словах
В какую из комиссий Общественной молодежной палаты при Думе Юргинского муниципального района Вы хотели бы войти? Как Вы видите свое участие в работе данной комиссии? Поясните не более чем в 300 словах			- комиссия по образованию; - комиссия по культуре, спорту и пропаганды здорового образа жизни; - комиссия по качеству жизни; - пресс-центр
Участие в работе Общественной молодежной палаты при Думе Юргинского муниципального района предполагает наличие лидерских качеств ее членов. Опишите не более чем в 300 словах один из специфических проектов, в котором Вы принимали участие как руководитель, организатор. Пожалуйста, не описывайте Вашу ежедневную работу или общественную деятельность
Укажите фамилию, имя, отчество, должность и контактные данные (телефон) трех человек, которые могли бы рекомендовать Вас для участия в работе Общественной молодежной палаты при Думе Юргинского муниципального района

     *(1) Настоящее согласие представляет собой неотъемлемую часть анкеты

кандидата в члены Общественной молодежной палаты  при   Думе   Юргинского

муниципального района

Заполнение данной анкеты означает согласие принять участие в работе

Общественной молодежной палаты при Думе Юргинского муниципального района

Дата ___/___/________ Подпись ___________