Приложение N 4. Заявление родителя (законного представителя) ребенка

Приложение N 4
К административному регламентупредоставления муниципальной услуги
"Зачисление в образовательное
учреждение"

                                                                Директору

                                     ____________________________________

                                     (полное наименование образовательной

                                                             организации)

                                     ____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                               директора)

                                     ____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                                родителя)

                                            Адрес фактического проживания

                                               и (или) адрес регистрации:

                             ____________________________________________

                                           телефон ______________________

                                Заявление

Прошу принять моего ребенка (сына, дочь)

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

               (дата рождения, место жительства ребенка)

в ________ класс.

Окончил (а) __________ классов

_________________________________________________________________________

              (наименование и место расположения учреждения)

     С лицензией  на    осуществление    образовательной    деятельности,

свидетельством о государственной аккредитации, уставом

_________________________________________________________ ознакомлен (а).

                       (наименование учреждения)

____________________ (подпись)            "_____" ____________ 20 ____ г.

     В соответствии с Федеральным законом N 152-ФЗ   от   27.07.2006   "О

персональных данных" я даю согласие на использование  моих   персональных

данных, персональных данных моего ребенка в целях постановки  ребенка  на

учет в образовательном учреждении.

     Настоящее  согласие  предоставляется на осуществление любых действий

в  отношении  персональных  данных,  которые  необходимы  или желаемы для

достижения    указанных  выше  целей,  включая  (без  ограничения)  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе  передачу третьим лицам),

обезличивание,    блокирование,    трансграничную  передачу  персональных

данных,  а  также  осуществление  любых  иных  действий  с  персональными

данными,    предусмотренных    действующим  законодательством  Российской

Федерации.

     Я    проинформирован,    что    образовательное    учреждение  будет

обрабатывать  мои  персональные  данные  как  неавтоматизированным, так и

автоматизированным способом обработки.

     Я  подтверждаю,  что, давая такое Согласие, я действую своей волей и

в своих интересах.

     Согласие  вступает в силу со дня его подписания. Согласие может быть

отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.

Дата                                          ___________ /_____________/

                                                подпись       Ф.И.О.

                    Расписка в получении документов.

Регистрационный номер заявления о приеме ребенка ________________________

Образовательным учреждением получены следующие документы:

     1) копия   свидетельства   о   рождении   ребенка   или   документа,

     подтверждающего родство заявителя;

     2) копия свидетельства о регистрации ребенка по месту жительства или

     по месту пребывания на закрепленной территории либо копия документа,

     содержащего сведения о регистрации ребенка по месту жительства   или

     по месту пребывания на закрепленной территории  (при   обращении   с

     заявлением родителя (законного представителя) ребенка,  проживающего

     на закрепленной территории);

     3) копия документа,  подтверждающего    родство    заявителя    (или

     законность представления    прав    ребенка),    копия    документа,

     подтверждающего право заявителя на пребывание в Российской Федерации

     (при обращении с заявлением родителя    (законного    представителя)

     ребенка, являющегося иностранным  гражданином    или    лицом    без

     гражданства);

     4) ведомость текущих отметок,    если    зачисляемый    ребенок    в

     образовательное учреждение прибыл в течение учебного  года    (кроме

     обучающихся 1-ых классов);

     5) копия аттестата об основном общем образовании (для поступающих  в

     10-ый класс);

     6) иные документы по усмотрению родителя (законного   представителя)

     ребенка.

М.П.

Документы принял _____________________________ (Ф.И.О.) должностного лица

                            (подпись)

"____" _____________ 201 __ года