Приложение 3. Заявление об изменении условий, послуживших основанием для принятия граждан на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Приложение 3
к Регламенту

                                              ___________________________

                                                               Заявитель:

                                  _______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                        _________________________________________________

                              данные документа, удостоверяющего личность)

                        _________________________________________________

                                         местожительства, (телефон, факс,

                        _________________________________________________

                           адрес электронной почты указываются по желанию

                                                               заявителя)

                                Заявление

            об изменении условий, послуживших основанием для

            принятия граждан на учет в качестве нуждающихся

                          в жилых помещениях

                                                  Дата __________________

     Я,_________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество гражданина, состоящего на учете нуждающихся)

состою на учете граждан в качестве нуждающихся в  жилых   помещениях   по

категории ______________________________________________________________,

с "____"_____________, с составом семьи __________________(чел.).

     С даты постановки на учет граждан в качестве нуждающихся   в   жилых

помещениях изменились следующие обстоятельства,  послужившие   основанием

принятия на учет в качестве нуждающихся:

_________________________________________________________________________

           (указываются обстоятельства, данные документов,

_________________________________________________________________________

                    подтверждающие обстоятельства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Внести изменения в данные учета в части _________________________________

_________________________________________________________________________

         (указывается характер изменений, реквизиты документа,

_________________________________________________________________________

              на основании которого вносятся изменения)

_________________________________________________________________________

   (при наличии оснований указывается о переводе в списки очередности

                       соответствующей категории)

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
	В электронном виде посредством федерального / областного порталов (в случае направления заявления посредством указанных порталов)	При личном обращении
	Почтой на адрес:_________________________		В МФЦ

Подписи заявителя и членов семьи заявителя:

1. ____________________________ _________________________________________

            (подпись)                     (расшифровка подписи)

2. ____________________________ _________________________________________

            (подпись)                     (расшифровка подписи)

3. ____________________________ _________________________________________

            (подпись)                     (расшифровка подписи)

4. ____________________________ _________________________________________

            (подпись)                     (расшифровка подписи)

     Личность заявителя установлена, подлинность  подписи   заявителя   и

членов его семьи удостоверяю1

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

___________________ /ФИО/ ______________ (должность) __________ (подпись)

                                         Дата _________ вх. N ___________