Приложение N 4. Заявление о снятии с учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Приложение N 4
к Регламенту

                                              ___________________________

                                                               Заявитель:

                               __________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                               __________________________________________

                               данные документа, удостоверяющего личность

                               __________________________________________

                                    (при его отсутствии - свидетельства о

                                                         рождении), место

                               __________________________________________

                                        жительства, (телефон, факс, адрес

                                                        электронной почты

                               __________________________________________

                                        указываются по желанию заявителя)

                                Заявление

           о снятии с учета граждан в качестве нуждающихся

                           в жилых помещениях

                                                  Дата __________________

     Я,_________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество гражданина, состоящего на учете нуждающихся)

состою на учете граждан в качестве нуждающихся в  жилых   помещениях   по

категории ____________________________ с "___" ________, с составом семьи

_______________.

     Прошу снять меня с учета граждан в качестве  нуждающихся   в   жилых

помещениях с составом семьи:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество членов семьи, дата рождения)

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
	В электронном виде посредством федерального / областного порталов (в случае направления заявления посредством указанных порталов)	При личном обращении
	Почтой на адрес:_________________________		В МФЦ

Подписи заявителя и совершеннолетних членов семьи:

1. ____________________________ _________________________________________

            (подпись)                     (расшифровка подписи)

2. ____________________________ _________________________________________

            (подпись)                     (расшифровка подписи)

3. ____________________________ _________________________________________

            (подпись)                     (расшифровка подписи)

4. ____________________________ _________________________________________

            (подпись)                     (расшифровка подписи)

     Личность заявителя и членов семьи установлена, подлинность   подписи

заявителя и членов семьи удостоверяю*

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

___________________ /ФИО/ ______________ (должность) __________ (подпись)

                                         Дата _________ вх. N ___________