Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение

Приложение N 1
к административному регламенту

N		Комиссия по подготовке проекта правил землепользования и застройки сельских поселений Абатского муниципального района
1		заявитель			Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)		Полное наименование юридического лица и ОГРН	Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
				физическое лицо (гражданин)
				юридическое лицо				не заполняется, в случае если представлена выписка из ЮГРЮЛ
				Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
В соответствии с Градостроительным кодексом РФ, Правилами землепользования и застройки сельского поселения, утвержденными решением Думы Абатского муниципального района от 02 февраля 2018 N 12, прошу предоставить - разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства объекта капитального строительства; - разрешение на отклонение от предельных параметров реконструкции объекта капитального строительства в отношении объекта капитального строительства _____________ _________________________________________________________________________________, (указывается назначение (наименование) объекта капитального строительства) расположенного по адресу: __________________________________________________________ _________________________________________________________________________________, на земельном участке с кадастровым номером ________________________________________ Наименование параметра Место отклонения Предельные параметры разрешенного строительства Минимальный отступ от границы земельного участка в точках: ________________________ (указать поворотные точки земельного участка, указанные в градостроительном плане земельного участка, в границах которых запрашивается отклонение) ________________ м. Максимальный процент застройки земельного участка ________________% Предельное количество этажей 1)* Правоустанавливающим документом на земельный участок является: _________________________________________________________________________________. (необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего документа, информацию о государственной регистрации, в случаях, установленных законодательством) 2)* Расположение земельного участка подтверждается кадастровым паспортом/ кадастровой выпиской о земельном участке ______________________________________________________ _______________________________________________________________________________, (указать кадастровый номер земельного участка, дату постановки на кадастровый учет согласно кадастровому паспорту земельного участка или кадастровой выписке о земельном участке) отражающим границы земельного участка. 3)* На земельный участок выдан градостроительный план земельного участка _________________________________________________________________________________. (указать реквизиты документа) 4)* Подтверждаю, что конфигурация, инженерно-геологические или иные характеристики __________________________________________________________________________________ (указать, в чем выражается не благоприятность для застройки, какие характеристики земельного участка неблагоприятны для застройки) земельного участка неблагоприятны для застройки, что подтверждается прилагаемым к настоящему заявлению ______________________________ (указать реквизиты документа (при наличии), которым подтверждается наличие перечисленных выше условий) 5.* Размещение объекта соответствует требованиям технических регламентов, что подтверждается указанной ниже схемой планировочной организации земельного участка** Схема планировочной организации земельного участка в масштабе 1:500*** * документы предоставляются заявителем по собственной инициативе; ** заявитель вправе приложить документ, выполненный лицом, имеющим допуск к производству соответствующих работ; *** на схеме должно быть показано размещение объекта капитального строительства, в отношении которого запрашивается разрешение на отклонение, элементы благоустройства с указанием параметров объекта (общая площадь, этажность, площадь застройки, количество парковочных мест, территория озеленения).
2	Документы, прилагаемые к запросу в обязательном порядке:
			документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, в случае, если с заявлением обращается представитель заявителя (предоставление указанного документа не требуется, в случае если от имени юридического лица обращается лицо, имеющее право действовать без доверенности, полномочия подтверждаются сведениями из приказа (постановления) об установлении опеки (попечительства), выданного Департаментом социального развития Тюменской области; сведениями о государственной регистрации рождения (усыновления), произведенной Управлением регистрации актов гражданского состояния Тюменской области);
			правоустанавливающие документы на земельный участок (если право на земельный участок не зарегистрировано в Едином государственном реестре недвижимости).
3	Способ получения результата муниципальной услуги: (заполняется в случаях подачи заявления лично или в электронном виде)
			При личном обращении в МФЦ
			Почтовым отправлением
			В виде электронного документа на указанный выше электронный адрес
4	Подпись Заявителя (представителя Заявителя):						Дата:
	_________ __________________						"__" ___________ ____ г.
5	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:						Дата:
	_________ __________________						"__" ___________ ____ г.