Приложение 3. Заявление об изменении условий, послуживших основанием для принятия граждан на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Приложение 3
к Регламенту

                              ___________________________________________

                              Заявитель:

                              ___________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                              ___________________________________________

                              данные документа, удостоверяющего личность)

                              ___________________________________________

                                    местожительства, (телефон, факс,

                              ___________________________________________

                                  адрес электронной почты указываются

                                        по желанию заявителя)

                                Заявление

            об изменении условий, послуживших основанием для

             принятия граждан на учет в качестве нуждающихся

                           в жилых помещениях

                                                  Дата __________________

     Я, ________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество гражданина, состоящего на учете нуждающихся)

состою на  учете  граждан  в  качестве  нуждающихся в жилых помещениях по

категории _____________________, с "____" _____________, с составом семьи

__________________ (чел.).

     С  даты  постановки  на  учет граждан в качестве нуждающихся в жилых

помещениях  изменились  следующие  обстоятельства, послужившие основанием

принятия на учет в качестве нуждающихся:

_________________________________________________________________________

(указываются обстоятельства, данные документов,

_________________________________________________________________________

подтверждающие обстоятельства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Внести изменения в данные учета в части _________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается характер изменений, реквизиты документа,

_________________________________________________________________________

на основании которого вносятся изменения)

_________________________________________________________________________

   (при наличии оснований указывается о переводе в списки очередности

                        соответствующей категории)

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
	В электронном виде посредством федерального/ областного порталов (в случае направления заявления посредством указанных порталов)	При личном обращении
			В администрацию (в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
	Почтой на адрес: ______________		В МФЦ

Подписи заявителя и членов семьи заявителя:

1. ____________________________ _________________________________________

             (подпись)                      (расшифровка подписи)

2. ____________________________ _________________________________________

             (подпись)                      (расшифровка подписи)

3. ____________________________ _________________________________________

             (подпись)                      (расшифровка подписи)

4. ____________________________ _________________________________________

             (подпись)                      (расшифровка подписи)

     Личность  заявителя  установлена,  подлинность  подписи  заявителя и

членов его семьи удостоверяю *

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

_________________ /ФИО/ _____________ (должность) _____________ (подпись)

Дата _________ вх. N ___________

     *при нотариальном удостоверении подписей данная графа не заполняется