Приложение 4. Заявление о снятии с учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Приложение 4
к Регламенту

                              ___________________________________________

                              Заявитель:

                              ___________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                              ___________________________________________

                              данные документа, удостоверяющего личность)

                              ___________________________________________

                                 (при его отсутствии - свидетельства о

                                                 рождении),

                              ___________________________________________

                                место жительства, (телефон, факс, адрес

                                            электронной почты

                              ___________________________________________

                                    указываются по желанию заявителя)

                                Заявление

            о снятии с учета граждан в качестве нуждающихся

                           в жилых помещениях

                                                      Дата ______________

     Я, ________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество гражданина, состоящего на учете нуждающихся)

состою на  учете  граждан  в  качестве нуждающихся  в жилых помещениях по

категории___________ с "___" ______, с составом семьи __________________.

     Прошу  снять  меня  с  учета  граждан в качестве нуждающихся в жилых

помещениях с составом семьи:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество членов семьи, дата рождения)

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
	В электронном виде посредством федерального/ областного порталов (в случае направления заявления посредством указанных порталов)	При личном обращении
			В администрацию (в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
	Почтой на адрес: ______________		В МФЦ

Подписи заявителя и совершеннолетних членов семьи:

1. ____________________________ _________________________________________

             (подпись)                      (расшифровка подписи)

2. ____________________________ _________________________________________

             (подпись)                      (расшифровка подписи)

3. ____________________________ _________________________________________

             (подпись)                      (расшифровка подписи)

4. ____________________________ _________________________________________

             (подпись)                      (расшифровка подписи)

     Личность заявителя и членов семьи установлена,  подлинность  подписи

заявителя и членов семьи удостоверяю *.

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

_________________ /ФИО/ _____________ (должность) _____________ (подпись)

Дата _________ вх. N ___________

     *при нотариальном удостоверении подписей данная графа не заполняется