Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение N 1
Приложение N 1
к распоряжениюУправления ветеринарии
Тюменской области
от 23 марта 2018 г. N 01
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О РЕГИСТРАЦИИ СПЕЦИАЛИСТА В ОБЛАСТИ ВЕТЕРИНАРИИ,
ЗАНИМАЮЩЕГОСЯ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ
В ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
В Управление ветеринарии
Тюменской области от
/---------------------------------------------------------\
1.1. Фамилия | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------------------------/
/---------------------------------------------------------\
1.2. Имя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------------------------/
/---------------------------------------------------------\
1.3. Отчество | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
(при \---------------------------------------------------------/
наличии)
/-----------------------------------------\
1.4. Контактный телефон | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------/
1.5. Адрес электронной почты:
/---------------------------------------------------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------------------------------------/
1.6. Адрес регистрации (по паспорту)
/-----------------------\
| | | | | | |
\------------------------------------------------------------------------
(индекс) (адрес)
_________________________________________________________________________
1.7. Паспорт: серия N
Выдан ___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата выдачи
Заявление
Прошу зарегистрировать меня в качестве специалиста в области
ветеринарии, занимающегося предпринимательской деятельностью в Тюменской
области.
/-----------------------------------------------\
ИНН | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------/
/-----------------------------------------------------------\
ОГРНИП | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------------/
Сведения об изменении фамилии, имени, отчестве (когда, где и по
какой причине изменялись)(указываются в случае изменения фамилии, имени,
отчества заявителя) _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
Прилагаю следующие документы:
копию (скан-образ) документа, подтверждающего наличие высшего или
среднего ветеринарного образования.
Предупрежден (-а) об ответственности за предоставление недостоверной
информации в соответствии с действующим законодательством Российской
Федерации. Недостоверной информацией признается информация, содержащая
противоречивые, неполные, искаженные сведения, не соответствующие
действительности.
Прошу выписку из реестра зарегистрированных специалистов в области
ветеринарии, занимающихся предпринимательской деятельностью (нужное
отметить):
- направить по почтовому адресу:
/-----------------------\
| | | | | | |
\------------------------------------------------------------------------
(индекс) (адрес)
_________________________________________________________________________
- выдать на руки на личном приёме.
Достоверность представленных в заявлении сведений и документов подтверждаю.
"___" __________ 20 __ г. ______________________
(подпись заявителя)
Приложение на _________ листах.
ОБОРОТНАЯ СТОРОНА ЗАЯВЛЕНИЯ
Согласие на обработку персональных данных
1. В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" настоящим подтверждаю свое согласие на обработку
Управлением ветеринарии Тюменской области персональных данных, в том
числе в автоматизированном режиме, в целях осуществления регистрации в
качестве специалиста в области ветеринарии, занимающегося
предпринимательской деятельностью в Тюменской области.
2. Перечень персональных данных, на обработку которых дается
согласие: фамилия, имя, отчество, контактный телефон, адрес электронной
почты, адрес регистрации, паспортные данные, вид деятельности, ИНН,
ОГРНИП, сведения об образовании, сведения о государственной регистрации
в качестве индивидуального предпринимателя и о постановке на учет в
налоговом органе.
3. Подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с
персональными данными: сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), использование, в том числе включение
в реестр зарегистрированных специалистов в области ветеринарии,
занимающихся предпринимательской деятельностью, передачу
(предоставление) персональных данных в образовательную организацию (иную
уполномоченную организацию) с целью подтверждения подлинности документа
о наличии высшего или среднего ветеринарного образования, обезличивание,
блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий,
необходимых для обработки персональных данных в рамках осуществления
регистрации в качестве специалиста в области ветеринарии, занимающегося
предпринимательской деятельностью.
4. Настоящее согласие действует до наступления срока ликвидации
архивных дел, содержащих мои персональные данные. Уведомлен, что имею
право отозвать настоящее согласие путем направления письменного
уведомления в Управление ветеринарии Тюменской области.
"___" __________ 20 __ г. _______________________________________________
(подпись заявителя, фамилия, инициалы)
|
<< Назад |
Приложение >> N 2 |
|
|
Содержание Распоряжение Управления ветеринарии Тюменской области от 23 марта 2018 г. N 01 "О внесении изменений в распоряжение от... |