Приложение N 2. Заявление на участие в конкурсе социально ориентированных некоммерческих организаций на предоставление субсидий из бюджета Омутинского муниципального района

Приложение N 2
К Порядку
предоставления субсидий
из бюджета Омутинского района
социально ориентированным
некоммерческим организациям

                                                               Страница 1

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            на участие в конкурсе социально ориентированных

         некоммерческих организаций на предоставление субсидий

             из бюджета Омутинского муниципального района

             (полное наименование социально ориентированной

                      некоммерческой организации)

Сокращенное наименование социально ориентированной некоммерческой организации
Организационно-правовая форма
Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года)
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года)
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
Код по общероссийскому классификатору предприятий и организаций (ОКПО)
Код (ы) по общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (ОКВЭД)
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
Код причины постановки на учет (КПП)
Номер расчетного счета
Наименование банка
Банковский идентификационный код (БИК)
Номер корреспондентского счета

     Достоверность  сведений,  указанных  на данной странице, подтверждаю

____________

 (подпись)

                                                               Страница 2

Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа социально ориентированной некоммерческой организации
Почтовый адрес
Телефон
Сайт в информационно-телекоммуникационной сети Интернет
Адрес электронной почты
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя
Численность работников
Численность добровольцев
Численность учредителей (участников, членов)
Общая сумма денежных средств, полученных социально ориентированной некоммерческой организацией в предыдущем году, из них:
взносы учредителей (участников, членов)
гранты и пожертвования юридических лиц
пожертвования физических лиц
средства, предоставленные из федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов
доход от целевого капитала

Информация о видах деятельности, осуществляемых социально ориентированной некоммерческой организацией

Информация о программе, представленной в составе заявки на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций
Наименование программы
Наименование органа управления социально ориентированной некоммерческой организации, утвердившего программу
Дата утверждения программы
Сроки реализации программы
Сроки реализации мероприятий программы, для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия из бюджета Омутинского муниципального района
Общая сумма планируемых расходов на реализацию программы
Запрашиваемый размер субсидии из бюджета Омутинского муниципального района
Предполагаемая сумма софинансирования программы за счет средств областного бюджета, местных бюджетов

     Достоверность  сведений,  указанных  на данной странице, подтверждаю

_________

(подпись)

                                                               Страница 3

     Настоящим  заявлением  на  участи  в  конкурсе  подтверждаю,  что  в

отношении _______________________________________________________________

   (наименование социально ориентированной некоммерческой организации)

не     проводится    процедура     ликвидации,    отсутствует     решение

арбитражного  суда  о  признании  банкротом  и  об  открытии  конкурсного

производства,    деятельность  не  приостановлена,  а  также  отсутствует

просроченная    задолженность  по  начисленным  налогам,  сборам  и  иным

обязательным платежам в бюджетную систему РФ.

     Достоверность  информации (в том числе документов), представленной в

составе  заявки  на участие в конкурсном отборе социально ориентированных

некоммерческих    организаций  для  предоставления  субсидий  из  бюджета

Омутинского  муниципального района на поддержку социально ориентированных

некоммерческих организаций, подтверждаю.

     С  условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии из бюджета

Омутинского муниципального района ознакомлен и согласен.

_____________________________________ ___________ _______________________

(наименование должности руководителя   (подпись)    (фамилия, инициалы)

     некоммерческой организации)

"__" ____________ 20__ г.                М.П.

     Достоверность  сведений,  указанных  на данной странице, подтверждаю

_________

(подпись)