Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе на предоставление грантов начинающим предпринимателям (для участников - физических лиц)

Приложение N 1
к Положению

                                 ЗАЯВКА

             НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСЕ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ГРАНТОВ

                       НАЧИНАЮЩИМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯМ

                    (для участников - физических лиц)

                                                          Главе Абатского

                                                    муниципального района

                                           ______________________________

                                         от _____________________________

                                 ЗАЯВКА

               НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСЕ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ГРАНТОВ

                        НАЧИНАЮЩИМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯМ

                     (для участников - физических лиц)

     1. Название проекта

________________________________________________________________________.

     2. Автор (Ф.И.О.)

________________________________________________________________________.

     3. Место учебы (работы)

________________________________________________________________________.

     4. Занимаемая должность (для студентов - курс, специальность) ______

________________________________________________________________________.

     5. Образование (общее/средне-специальное/высшее)

________________________________________________________________________.

     6. Дата рождения

________________________________________________________________________.

     7. Паспортные данные: серия __________ номер _____________ кем выдан

_____________________________________________________________ дата выдачи

_________________________.

     8. Номер  страхового  свидетельства   государственного   пенсионного

страхования ____________________________________________________________.

     9. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

________________________________________________________________________.

     10. Адрес местожительства/регистрации

________________________________________________________________________.

     11. Контактный телефон

________________________________________________________________________.

     12.    Для   осуществления  проекта  планирую  привлечь  собственные

средства в размере _________________________________________________ руб.

     13.    Настоящим  гарантирую  достоверность  представленной  мной  в

заявлении  информации и подтверждаю право Конкурсной комиссии запрашивать

у    меня  и  в  уполномоченных  органах  власти  информацию,  уточняющую

представленные  мною  в  нем сведения. Против включения информации в базы

данных не возражаю.

     14.  Настоящим  гарантирую,  что  не  имею задолженности по налогам,

сборам  и иным обязательным платежам в бюджеты всех уровней, просроченных

финансовых  обязательств  перед кредитными организациями, а также, что не

являюсь  участником  соглашений  о разделе продукции, в отношении меня не

возбуждено  исполнительное  производство,  на имущество не наложен арест,

не нахожусь в стадии несостоятельности (банкротства).

     15.  Настоящим  подтверждаю,  что  ознакомлен и согласен с условиями

предоставления гранта и требованиями, предъявляемыми к грантополучателям.

Дата                                                      _______________

 _________________________                           ____________________

        (Ф.И.О.)                                           (Подпись)