Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 02 апреля 2018 г. N 126-п

Приложение N 3
к Положению
о компенсации участникам
Государственной программы
расходов на оказание
медицинской помощи

                                Согласие

                    на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

     Документ удостоверяющий личность серия __________ N _______________,

выдан ___________________________________________________________________

                          (кем и когда выдан)

зарегистрированный (-ая) по адресу ______________________________________

     Являюсь законным представителем несовершеннолетнего ________________

________________________________________________________________________*

                (фамилия, имя, отчество без сокращений)

на основании ____________________________________________________________

               (реквизиты документа, подтверждающего право субъекта

               являться законным представителем несовершеннолетнего)

свободно,  своей  волей  и в своем  интересе  даю  согласие  на  передачу

уполномоченным    должностным    лицам  Департамента  труда  и  занятости

населения  Тюменской  области,  зарегистрированного по адресу: г. Тюмень,

ул. Советская,    61,    на  обработку  (любое  действие  (операцию)  или

совокупность  действий  (операций),  совершаемых с использованием средств

автоматизации  или без использования таких средств, включая сбор, запись,

систематизацию,  накопление,  хранение, уточнение (обновление, изменение,

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),  обезличивание,  блокирование,  удаление, уничтожение) следующих

персональных данных:

     фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;

     прежние  фамилия,  имя, отчество, дата, место и причина их изменения

(в случае изменения);

     фотография;

     место работы;

     адрес  дата  регистрации  по  месту  жительства  (месту пребывания),

адрес фактического проживания;

     данные, содержащиеся в паспорте (серия, номер, когда и кем выдан);

     данные,  содержащиеся в паспорте, удостоверяющем личность гражданина

Российской  Федерации  за  пределами  Российской Федерации (серия, номер,

когда и кем выдан);

     номер телефона;

     идентификационный номер налогоплательщика;

     номер    страхового    свидетельства    обязательного    пенсионного

страхования;

     Вышеуказанные  персональные  данные  предоставляю  для  обработки  в

целях    обеспечения    соблюдения   в  отношении  меня  законодательства

Российской    Федерации   в  сфере  отношений,  связанных  с  реализацией

государственной    программы    Тюменской  области  "Оказание  содействия

добровольному    переселению    в  Тюменскую  область  соотечественников,

проживающих за рубежом" на 2013 - 2020 годы.

     Кроме  того,  разрешаю  обмен  (прием,  передачу,  обработку)  моими

персональными  данными  между  Департаментом  труда и занятости населения

Тюменской  области  и третьими лицами в рамках реализации государственной

программы    Тюменской    области    "Оказание  содействия  добровольному

переселению    в  Тюменскую  область  соотечественников,  проживающих  за

рубежом"  на  2013 - 2020 годы  в  целях  соблюдения моих законных прав и

интересов.

     Я ознакомлен (-а) с тем, что:

     согласие    на   обработку  персональных  данных  действует  с  даты

подписания    настоящего   согласия  в  течение  всего  срока  реализации

государственной    программы    Тюменской  области  "Оказание  содействия

добровольному    переселению    в  Тюменскую  область  соотечественников,

проживающих за рубежом" на 2013 - 2020 годы;

     согласие  на  обработку  персональных  данных может быть отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме;

     в  случае  отзыва  согласия  на  обработку  персональных Департамент

труда    и   занятости  населения  Тюменской  области  вправе  продолжить

обработку   персональных  данных  без  согласия  при  наличии  оснований,

указанных  в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2

статьи  11  Федерального  закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных";

     после    окончания    срока   реализации  государственной  программы

Тюменской   области  "Оказание  содействия  добровольному  переселению  в

Тюменскую    область    соотечественников,  проживающих  за  рубежом"  на

2013 - 2020 годы    персональные    данные   будут  храниться  в  течение

предусмотренного  законодательством  Российской  Федерации срока хранения

документов.

Дата начала обработки персональных данных:          _____________________

                                                     (число, месяц, год)

                                                   ______________________

                                                         (подпись)

     *     указывается    при    заполнении    законным    представителем

несовершеннолетнего