Приложение 4. Заявление о переоформлении разрешения

Приложение 4
к Регламенту

                                    _____________________________________

             (наименование должности руководителя Уполномоченного органа)

                         Заявитель: _____________________________________

                    (полное и сокращенное наименование юридического лица)

           Представитель заявителя: _____________________________________

                       (Ф.И.О., основания действовать от имени заявителя)

                                Заявление

                      о переоформлении разрешения

     Прошу переоформить разрешение от __________ N ________, выданное ___

______________________________________________________ в отношении рынка:

          (наименование организатора рынка)

________________________________________________________________, в связи

     (тип рынка, название рынка, если имеется, адрес рынка,

                  срок действия разрешения)

_________________________________________________________________________

   (указать причину переоформления, согласно п. "в" п. 2.1 Регламента)

     Для  принятия  решения о переоформлении разрешения сообщаю следующие

данные о юридическом лице, подающем заявление:

     полное наименование - _____________________________________________,

     сокращенное наименование (если имеется) - _________________________,

     в том числе фирменное наименование - ______________________________,

     организационно-правовая форма юридического лица - _________________,

     адрес места нахождения (почтовый адрес) юридического лица - _______,

     государственный    регистрационный    номер    записи    о  создании

юридического лица - ____________________________________________________,

     данные    документа,    подтверждающего  факт  внесения  сведений  о

юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, - ____;

     идентификационный номер налогоплательщика - _______________________;

     данные  документа о постановке юридического лица на учет в налоговом

органе - _______________________________________________________________.

     Приложение:    документ,   удостоверяющий  полномочия  представителя

заявителя  в  случае подачи заявлен