Приложение. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты

Приложение
к Положению
об особенностях поощрения
за достижение высоких
спортивных результатов
на XXIII Зимних Олимпийских Играх
в 2018 году

                                                   Директору Департамента

                                                     физической культуры,

                                     спорта и дополнительного образования

                                                        Тюменской области

                                                           Д.В. Грамотину

                                      ___________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

             о предоставлении единовременной денежной выплаты

     На  основании  Положения  об  особенностях  поощрения  за достижение

высоких  спортивных  результатов на XXIII Зимних Олимпийских Играх в 2018

году  прошу  предоставить  единовременную  денежную  выплату,  так  как я

являюсь (спортсменом, тренером (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (дата, место его проведения, занятое место) <1>

     Выплату  денежных  средств  прошу  осуществлять  путем зачисления на

банковский счет.

Полное наименование банка: ______________________________________________

ИНН банка/КПП банка: ____________________________________________________

Расчетный счет банка: ___________________________________________________

Кор. счет банка: ________________________________________________________

БИК банка: ______________________________________________________________

Номер счета _____________________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год): ______________________________________

Паспорт (серия, номер): _________________________________________________

Выдан (кем, когда, код подразделения): __________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес по месту регистрации <2>: _________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН* ________________________ КОД налогового органа* ____________________

Номер страхового свидетельства пенсионного страхования*: ________________

Номер контактного телефона (сотовый, домашний)*: ________________________

     Ответственность за достоверность данных возлагается на заявителя.

     Я, ________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество полностью)

в соответствии  со статьей 9 Федерального  закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  даю согласие Департаменту физической культуры,

спорта    и   дополнительного    образования    Тюменской    области   на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку   моих  персональных  данных,  а  именно  совершение  действий,

предусмотренных  пунктом  3  части  1  статьи  3  Федерального  закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  со сведениями о фактах,

событиях  и  обстоятельствах  моей  жизни,  представленных  в Департамент

физической  культуры,  спорта  и  дополнительного  образования  Тюменской

области.

     Согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной

форме.

________________                             ____________________________

     (дата)                                            (подпись)

     <1> Заполняется спортсменом, тренером.

     <2> Заполняется в соответствии с данными паспорта.

     Информация, отмеченная "*", указывается заявителем по желанию.