Приложение 6. Акт о завершении работ по восстановлению нарушенного благоустройства при осуществлении земляных работ

Приложение 6
к Порядку

                                   АКТ

            о завершении работ по восстановлению нарушенного

            благоустройства при осуществлении земляных работ

N __________                               от "____" ___________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

                           (наименование работ)

выполненных на __________________________________________________________

                     (наименование и место расположения объекта)

на основании разрешения/уведомления: ____________________________________

                                      (реквизиты разрешения/уведомления)

     Комиссия в составе:

лица, осуществившего земляные работы, либо его представителя

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, инициалы, должность)

представителя Администрации Ялуторовского района

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, инициалы, должность)

произвела осмотр работ, выполненных _____________________________________

           (наименование строительно-монтажной организации)

и составила настоящий АКТ о нижеследующем:

     1. К  освидетельствованию и приемке предъявлены результаты следующих

работ:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2. Дата: начала работ _____________; окончания работ ______________.

     3. Приложения:

     - акты на скрытые работы __________________________________________;

     - фотофиксация ____________________________________________________.

     Решение:

     Работы,  связанные  с восстановлением нарушенного благоустройства (в

летний период/в зимний период), завершены.

Лицо, осуществившее земляные работы,

либо его представитель              ________________________/расшифровка/

                                           (подпись)

Представитель Администрации Ялуторовского района

_________________________________________/расшифровка/

               (подпись)