Приложение 1. Уведомление об осуществлении земляных работ

Приложение 1
к Порядку

                                        (выполняется на бланке заявителя)

                                               Главе Ялуторовского района

                                               __________________________

Лист 1
Уведомление
об осуществлении земляных работ N _____ (далее - уведомление)
Раздел 1. Сведения о лице, планирующем осуществить земляные работы (далее - заинтересованное лицо)
Уведомление:	нужное необходимо отметить символом - V
Первичное
Уведомление, связанное с корректировкой сроков осуществления земляных работ	при отметке заполняются только разделы 1.5, 1.8 уведомления
1.1. Полное наименование юридического лица _______________________________ <1>
1.2. Ф.И.О. _____________________________________________________________ <2>
Реквизиты документа, удостоверяющего личность ____________________________ <2>
__________________________________________________________________________
1.3. ИНН __________________________________________________________________.
1.4. ОГРН ______________________________________________________________ <1>
1.5. ОГРНИП ___________________________________________________________ <3>
1.6. Юридический адрес: _________________________________________________ <1>
1.7. Адрес регистрации по месту жительства: ________________________________ <2>
1.8. Сведения о представителе заинтересованного лица <4>:
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность ________________________________ ___________________________, действующий на основании _______________________
1.9. Сведения для направления юридически значимых сообщений:
Адрес: ____________________________________________________________________
Адрес электронной почты: ____________________________________________________
Факс: _____________________________________________________________________
Телефон __________________________________________________________________

     <1> - заполняется юридическим лицом.

     <2> - заполняется физическим лицом, индивидуальным предпринимателем.

     <3> - заполняется индивидуальным предпринимателем.

     <4>    -    заполняется    в   случае,  если  уведомление  подписано

представителем заинтересованного лица.

Лист 2 уведомления N ________
Раздел 2. Информация об условиях и целях осуществления земляных работ
2.1. Информация о целях осуществления земляных работ
	нужное необходимо отметить символом - V
2.1.1. Земляные работы осуществляются с целью реконструкции, переноса, переустройства, капитального и (или) текущего ремонта инженерных коммуникаций
2.1.2. Земляные работы осуществляются с целью ликвидации аварии, инцидента на инженерных коммуникациях
Адрес, место и время возникновения аварийной ситуации на инженерных коммуникациях: _________________________ _______________________________________	<*> - при отметке указывается информация о возникновении аварийной ситуации в п. 2.1.2
2.1.3. Земляные работы осуществляются с целью технологического присоединения к сетям инженерно-технического обеспечения
2.1.4. Земляные работы осуществляются с целью установки и (или) эксплуатации рекламной конструкции
2.1.5. Земляные работы осуществляются с целью установки или демонтажа объекта монументального искусства
2.2. Информация об условиях осуществления земляных работ
	нужное необходимо отметить символом - V
2.2.1. Земляные работы осуществляются в границах полосы отвода автомобильной дороги	<*> - при отметке заполняется пункт 3.1 раздела 3 уведомления
2.2.2. При осуществлении земляных работ необходим снос зеленых насаждений	<*> - при отметке заполняется пункт 3.2 раздела 3 уведомления
2.2.3. Прокладка сетей инженерно-технического обеспечения осуществляется на основании разрешения на строительство	<*> - при отметке заполняется пункт 3.3 раздела 3 уведомления (не заполняется в случае осуществления аварийных земляных работ)
2.2.4. Земляные работы осуществляются в границах земельного (-ых) участка (-ов), находящихся в государственной и (или) муниципальной собственности (в том числе на земельных участках, собственность на которые не разграничена).	<*> - при отметке заполняется пункт 3.4 раздела 3 уведомления (не заполняется в случае осуществления аварийных земляных работ)
Раздел 3. Сведения о реквизитах документов.
3.1. Реквизиты договора на прокладку, перенос или переустройство инженерных коммуникаций, их эксплуатацию в границах полосы отвода автомобильной дороги	N ____ дата заключения __________
3.2. Реквизиты порубочного билета	N ____ Дата выдачи ______________ Кем выдан ____________
3.3. Реквизиты разрешения на строительство	N _____ Дата выдачи ___________
3.4. Реквизиты документа, подтверждающего право использования земельного (-ых) участка (-ков), находящихся в государственной и (или) муниципальной собственности (в том числе на земельных участках, собственность на которые не разграничена).	1. Наименование документа _________ N _________ Дата выдачи ___________ Кем выдан ___________ Кадастровый номер з/у ____________ (если з/у поставлен на кадастровый учет).
	2.
Лист 3 уведомления N _____
Раздел 4. Сведения о месте осуществления земляных работ, а также об объектах (элементах) благоустройства, которые будут нарушены при осуществлении земляных работ
4.1. Адрес места осуществления земляных работ (необходимо указать ближайший объект адресации): __________________________________________________________
4.2. Объекты (элементы) благоустройства, которые будут нарушены при осуществлении земляных работ.	нужное необходимо отметить символом - V	Ориентировочная площадь (кв. м/м п.)
4.2.1. Дорожная одежда проезжей части автомобильной дороги (при существующем асфальтобетонном покрытии)		_______ кв. м
4.2.2. Дорожная одежда проезжей части автомобильной дороги (при существующем переходном покрытии (щебень))		_______ кв. м
4.2.3. Дорожная одежда проезжей части автомобильной дороги (при существующем грунтовом покрытии)		_______ кв. м
4.2.4. Дорожная одежда межквартальных проездов		_______ кв. м
4.2.5. Дорожная одежда тротуара, технического тротуара, велодорожки		______ кв. м
4.2.6. Дорожная одежда проездов, стоянок (парковок), расположенных на территории имущественного комплекса		______ кв. м
4.2.7. Дорожная одежда площадей, тротуаров и иных общественных мест (при существующем покрытии из брусчатки)		______ кв. м
4.2.8. Отмостка здания (сооружения)		_______ м п.
4.2.9. Бортовой камень		_______ м п.
4.2.10. Озелененная территория (газон)		______ кв. м
4.3. Общая площадь места осуществления земляных работ	_______ кв. м
Раздел 5. Сведения о сроках осуществления земляных работ и сроках восстановления нарушенного благоустройства
5.1. Срок осуществления земляных работ: с _____ по ______ включительно.
5.2. Восстановление нарушенного благоустройства осуществляются в срок, не превышающий 7 (семи) календарных дней с даты окончания срока осуществления земляных работ, а именно: с _____ по _____ включительно _________ в (зимнем/летнем) варианте восстановления нарушенного благоустройства. Заинтересованное лицо, восстановившее нарушенное благоустройство в зимнем варианте, обязано восстановить нарушенное благоустройство в летнем варианте в срок до 01 июня.
Раздел 5.1. Сведения о корректировке срока осуществления земляных работ <1>
5.1.1. N ____________ дата ________________ уведомления, в котором корректируется срок, адрес места осуществления земляных работ согласно ранее поданному уведомлению, в котором корректируется срок: _________________________________
5.1.2. Срок осуществления земляных работ: с ______ по ________ включительно.
5.1.3. Восстановление нарушенного благоустройства осуществляется в срок, не превышающий 7 (семи) календарных дней с даты окончания срока осуществления земляных работ, а именно: с ______ по _______ включительно _____________ в (зимнем/летнем) варианте восстановления нарушенного благоустройства. Заинтересованное лицо, восстановившее нарушенное благоустройство в зимнем варианте, обязано восстановить нарушенное благоустройство в летнем варианте в срок до 01 июня.
Лист 4 уведомления N _____
Раздел 6. Дополнительная информация
6.1. Информация о лице, ответственном за осуществление земляных работ:
Ф.И.О.: ____________________________________________________________________
Должность (при наличии) _____________________________________________________
Адрес: ____________________________________________________________________
Адрес электронной почты: ____________________________________________________
Факс: _____________________________________________________________________
Телефон __________________________________________________________________
Раздел 7. Перечень документов, прилагаемых к настоящему уведомлению
7.1. Схема места осуществления земляных работ на ____ л.
7.2. Материалы фотосъемки земельного участка до осуществления земляных работ на ____ л.
7.3. Документ, подтверждающий полномочия представителя заинтересованного лица, на ___ л.
Раздел 8. Подпись заинтересованного лица либо его представителя
Настоящее уведомление состоит из 4 листов, достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем уведомлении, подтверждаю
_____________/_______________/
Подпись заинтересованного лица (представителя заинтересованного лица)
место печати (при наличии)
Согласен на обработку персональных данных, указанных в настоящем уведомлении
_________________/______________/
Подпись заинтересованного лица (представителя заинтересованного лица)
место печати (при наличии)
С Порядком осуществления земляных работ и восстановления нарушенного благоустройства, утвержденным постановлением Администрации Ялуторовского района от ________ N ______, ознакомлен.
С требованиями к осуществлению земляных работ, а также с конструктивными типами восстановления нарушенного благоустройства, указанными в приложении 2 к Порядку осуществления земляных работ и восстановления нарушенного благоустройства, утвержденным постановлением Администрации Ялуторовского района от ________ N ______, ознакомлен.
__________________/___________________/
Подпись заинтересованного лица (представителя заинтересованного лица)
место печати (при наличии)

     <1>  Заполняется в случае корректировки срока осуществления земляных

работ.