Приложение N 1. Анкета кандидата в члены общественной молодежной палаты при Думе Сладковского муниципального района

Приложение N 1
к Положению
о формировании
Общественной молодежной палаты
при Думе
Сладковского муниципального района

                                 АНКЕТА

          КАНДИДАТА В ЧЛЕНЫ ОБЩЕСТВЕННОЙ МОЛОДЕЖНОЙ ПАЛАТЫ

            ПРИ ДУМЕ СЛАДКОВСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА

     Уважаемый    участник!    Ваше   участие  в  процедуре  формирования

Общественной  молодежной  палаты  при  Думе  Сладковского  муниципального

района    будет    невозможно    без  обработки  (сбора,  систематизации,

накопления,  хранения, уточнения, распространения (передачи определенному

кругу  лиц),  блокирования,  уничтожения,  как  с  использованием средств

автоматизации,  так  и  без  использования  таких  средств)  персональных

данных,  представленных  Вами  в  анкете.  В  целях соблюдения требований

Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"

просим  Вас  дать  свое  согласие на обработку Ваших персональных данных.

При  этом гарантируется ограниченный доступ к Вашим персональным данным и

их  обработка  исключительно для целей успешной реализации Вашего участия

в  конкурсе.  В  том  случае, если Вы согласны, впишите слово "СОГЛАСЕН".

Если   Вы  напишете  "НЕ  ДАЮ  СОГЛАСИЯ",  дальнейшее  заполнение  анкеты

является нецелесообразным.

                                СОГЛАСИЕ

     Я, _________________________________________________________________

                          Фамилия, Имя, Отчество

на обработку  моих персональных  данных,  указанных  мною в данной анкете

(включая мою  контактную  информацию), а  также  на  получение информации

посредством указанных мною контактных данных в рамках работы Общественной

молодежной палаты при Думе Сладковского муниципального района ___________

_________________________________________________________________________

          (поставить слово "СОГЛАСЕН" ИЛИ "НЕ ДАЮ СОГЛАСИЯ").

     1  Настоящее  согласие  представляет собой неотъемлемую часть анкеты

кандидата  в  члены  Общественной молодежной палаты при Думе Сладковского

муниципального района

Ф.И.О.
Дата рождения	___/___/______
Телефон (домашний)
Телефон (мобильный)
Телефон (рабочий)
Факс (рабочий)
Электронный адрес (e-mail)
Полный почтовый адрес для корреспонденции	(улица, дом, квартира, село, район, субъект РФ, индекс)
Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)
Образование	Уровень (кандидат наук, высшее, среднее специальное, среднее)	Учебное заведение	Квалификация	Время учебы
IT - навыки (Укажите уровень Ваших навыков работы на компьютере)
Иностранные языки (Укажите Ваш уровень знаний и навыков)
Карьера (Опишите Вашу профессиональную деятельность)	Должность	Наименование организации		Период работы
Общественная деятельность (Опишите Ваше участие в общественной жизни)	Должность	Наименование организации		Период работы
Партийная жизнь (Укажите, являетесь или являлись ли Вы членом какой-либо политической партии)	Должность в партии	Наименование партии		Период членства
Награды (Перечислите полученные награды за личные достижения в общественной, политической и спортивной жизни)
Интересы (расскажите о Ваших увлечениях, хобби, спортивных предпочтениях)
Почему Вы хотите стать членом Общественной молодежной палаты при Думе Сладковского муниципального района? Объясните не более чем в 300 словах.
Как Вы понимаете цели деятельности Общественной молодежной палаты при Думе Сладковского муниципального района? Опишите не более чем в 300 словах.
В какую из комиссий Общественной молодежной палаты при Думе Сладковского муниципального района Вы хотели бы войти? Как Вы видите свое участие в работе данной комиссии? Поясните не более чем в 300 словах.		Комиссия по социальным вопросам Комиссия по труду и занятости Комиссия по культуре и спорту Комиссия по качеству жизни
Участие в работе Общественной молодежной палаты при Думе Сладковского муниципального района предполагает наличие лидерских качеств ее членов. Опишите не более чем в 300 словах один из специфических проектов, в котором Вы принимали участие как руководитель, организатор. Пожалуйста, не описывайте Вашу ежедневную работу или общественную деятельность
Укажите фамилию, имя, отчество, должность и контактные данные (телефон) трех человек, которые могли бы рекомендовать Вас для участия в работе Общественной молодежной палаты при Думе Сладковского муниципального района

     Заполнение  данной анкеты означает согласие принять участие в работе

Общественной  молодежной  палаты  при  Думе  Сладковского  муниципального

района.

Дата ___/___/________                                  Подпись __________