Приложение 2. Заявление о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу, не достигшему возраста шестнадцати лет

Приложение 2
к Регламенту

                                        Руководителю ____________________

                                        _________________________________

                                        Заявитель:

                                        _________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                               данные документа, удостоверяющего личность

                           (при его отсутствии свидетельства о рождении),

                                     ____________________________________

                                                        место жительства,

                                     ____________________________________

                                        (телефон, адрес электронной почты

                                        указывается по желанию заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

               о получении разрешения на вступление в брак

            несовершеннолетнему лицу, не достигшему возраста

                             шестнадцати лет

     Прошу разрешить мне вступить в брак с гражданином (гражданкой) _____

________________________________________________________________________,

          (Ф.И.О., дата рождения, СНИЛС, данные документа,

                     удостоверяющего личность)

проживающим (-ей) по адресу: ____________________________________________

в связи с наличием особого обстоятельства (ненужное вычеркнуть):

     - беременностью: ___________________________________________________

     (указать медицинскую организацию, в которой установлена беременность

________________________________________________________________________;

             либо в которой заявитель состоит на учете)

     - рождением ребенка у лиц, желающих вступить в брак: _______________

________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество ребенка, серия и номер свидетельства о рождении,

                           когда и кем выдано)

     - непосредственной угрозой жизни одной из сторон: __________________

     (указать медицинскую организацию, в которой установлено заболевание,

       непосредственно угрожающее жизни одной из сторон, и фамилию, имя,

            отчество лица, жизни которого угрожает заболевание)

     Мы (я),  законные (ый)  представители (ь) несовершеннолетнего лица *

________________________________________________________________________:

            (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)

_________________________________________________________________________

(статус законного представителя, фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                          данные документа,

________________________________________________________________________;

             удостоверяющего личность, место жительства,

                  (телефон указывается по желанию)

 (статус законного представителя, фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                           данные документа,

________________________________________________________________________;

             удостоверяющего личность, место жительства,

                  (телефон указывается по желанию)

     Образовательная,  медицинская организация,  организация, оказывающая

социальные услуги, являющаяся законным представителем несовершеннолетнего

лица:

(наименование, местонахождение, телефон организации)

________________________________________________________________________,

даем согласие на вступление в брак несовершеннолетнему лицу _____________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего лица)

в  связи  с  наличием  особого  обстоятельства,  указанного  в  настоящем

заявлении,  а  также  выражаем  согласие на обработку персональных данных

несовершеннолетнего лица ________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего лица)

__________________________________________________, в том числе сведений,

составляющих врачебную тайну, в объеме, необходимом для выдачи разрешения

на вступление в брак.

"____" _______________ 20___ г. _________________

                                   (подпись)

"____" _______________ 20___ г. _________________

                                   (подпись)

     Приложение:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________.

     Заявитель:

"____" _______________ 20___ г.    _________________

                                      (подпись)

     *  письменное  согласие  законных представителей несовершеннолетнего

может быть представлено в виде отдельного документа