Приложение N 4. Заявление о переоформлении разрешения

Приложение N 4
к Регламенту

                                      ___________________________________

                                                  (наименование должности

                                     руководителя Уполномоченного органа)

                          Заявитель: ____________________________________

                                                    (полное и сокращенное

                                          наименование юридического лица)

              Представитель заявителя: __________________________________

                                                       (Ф.И.О., основания

                                          действовать от имени заявителя)

                                Заявление

                      о переоформлении разрешения

     Прошу переоформить разрешение от ________ N ________, выданное _____

______________________________________________________ в отношении рынка:

         (наименование организатора рынка)

________________________________________________________________, в связи

    (тип рынка, название рынка, если имеется, адрес рынка,

               срок действия разрешения)

_________________________________________________________________________

   (указать причину переоформления, согласно п. "в" п. 2.1 Регламента)

     Для  принятия  решения о переоформлении разрешения сообщаю следующие

данные о юридическом лице, подающем заявление:

полное наименование - __________________________________________________,

сокращенное наименование (если имеется) - ______________________________,

в том числе фирменное наименование - ___________________________________,

организационно-правовая форма юридического лица - ______________________,

адрес места нахождения (почтовый адрес) юридического лица - _____________

________________________________________________________________________,

государственный  регистрационный  номер  записи  о  создании юридического

лица - _________________________________________________________________,

данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом

 лице в единый государственный реестр юридических лиц, - _______________;

идентификационный номер налогоплательщика - ____________________________;

данные  документа  о  постановке  юридического  лица на  учет в налоговом

органе - _______________________________________________________________.

     Приложение:    документ,