Приложение 5. Акт проверки технического состояния источников противопожарного водоснабжения

Приложение 5
к Порядку
учета и проведения проверок состояния
наружных источников противопожарного
водоснабжения на территории
Бердюжского муниципального района

                                   АКТ

             проверки технического состояния источников

                   противопожарного водоснабжения

"______"___________20___ г.                                  ____________

     Комиссия в составе:

     Представитель  организации, учреждения в собственности, пользовании,

хозяйственном    ведении,    оперативном   управлении  которых  находятся

источники НППВ: _________________________________________________________

                                     ФИО, должность

     Представитель 151 ПСЧ ФПСФГКУ "27 ОФПС по Тюменской области" _______

_________________________________________________________________________

                            ФИО, должность

     Представитель  Сектора  по  ГО,  защите  населения  и  территории от

чрезвычайных ситуаций администрации Бердюжского муниципального района ___

_________________________________________________________________________

                            ФИО, должность

составили настоящий акт о том, что в период с "___" _________ 20___ г. по

"__" _______________ 20____ г произведена проверка технического состояния

источников противопожарного водоснабжения:

N п/п	N ПГ, ПВ	Месторасположение, Заключение адрес ПГ, ПВ		Примечание

Всего согласно Реестра _______________ (кол-во ПГ, ПВ)

Всего проверено _____________________ (кол-во ПГ, ПВ)

Из них неисправны __________________ (кол-во ПГ, ПВ)

Из них исправны _______________ (кол-во ПГ, ПВ)

     Подписи: