Приложение 4. Акт списания (снятия с учета) источника наружного противопожарного водоснабжения

Приложение 4
к Порядку
учета и проведения проверок состояния
наружных источников противопожарного
водоснабжения на территории
Бердюжского муниципального района

СОГЛАСОВАНО

Начальник 151 ПСЧ ФПСФГКУ

"27 ОФПС по Тюменской области"

______________________________

   должность, ФИО, подпись

                                    АКТ

                         списания (снятия с учета)

           источника наружного противопожарного водоснабжения

"______"___________20___ г.                                  ____________

     Комиссия в составе:

     Представитель  организации, учреждения в собственности, пользовании,

хозяйственном    ведении,    оперативном   управлении  которых  находятся

источники НППВ: _________________________________________________________

                                     ФИО, должность

     Представитель 151 ПСЧ ФПСФГКУ "27 ОФПС по Тюменской области" _______

_________________________________________________________________________

                            ФИО, должность

     Представитель  Сектора  по  ГО,  защите  населения  и  территории от

чрезвычайных ситуаций администрации Бердюжского муниципального района ___

_________________________________________________________________________

                            ФИО, должность

     Составили настоящий акт в том, что списывается _____________________

_________________________________________________________________________

             (пожарный гидрант, пожарный водоем, и т.д.)

установленный по адресу: _______________________________________________.

     Причины списания: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи: