Приложение 4. Заявление о переоформлении разрешения

Приложение 4
к Регламенту

                                      ___________________________________

             (наименование должности руководителя Уполномоченного органа)

                          Заявитель: ____________________________________

                    (полное и сокращенное наименование юридического лица)

              Представитель заявителя: __________________________________

                       (Ф.И.О., основания действовать от имени заявителя)

                                Заявление

                      о переоформлении разрешения

     Прошу переоформить разрешение от ________ N ________, выданное _____

______________________________________________________ в отношении рынка:

          (наименование организатора рынка)

________________________________________________________________, в связи

    (тип рынка, название рынка, если имеется, адрес рынка,

                   срок действия разрешения)

_________________________________________________________________________

   (указать причину переоформления, согласно п. "в" п. 2.1 Регламента)

     Для  принятия  решения о переоформлении разрешения сообщаю следующие

данные о юридическом лице, подающем заявление:

     полное наименование - _____________________________________________,

     сокращенное наименование (если имеется) - _________________________,

     в том числе фирменное наименование - ______________________________,

     организационно-правовая форма юридического лица - _________________,

     адрес    места  нахождения  (почтовый  адрес)  юридического  лица  -

________________________________________________________________________,

     государственный    регистрационный    номер    записи    о  создании

юридического лица - ____________________________________________________,

     данные    документа,    подтверждающего  факт  внесения  сведений  о

юридическом  лице  в  единый  государственный  реестр  юридических лиц, -

________________________________________________________________________;

     идентификационный номер налогоплательщика - _______________________;

     данные  документа о постановке юридического лица на учет в налоговом

органе - _______________________________________________________________.

     Приложение:    документ,   удостоверяющий  полномочия  представителя

заявителя  в  случае подачи заявления представителем заявителя (в случае,

если  от  имени заявителя действует его представитель), в случае, если от

имени  юридического  лица  действует  лицо, имеющее право действовать без

доверенности, предоставление указанного документа не требуется.

Уведомление о приеме заявления к рассмотрению либо уведомление о необходимости устранения нарушений в оформлении заявления и (или) представления отсутствующих документов прошу (нужное отметить знаком "X"): <1>
	вручить в ходе личного приема документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги;
	направить на адрес электронной почты _____________________ (при отсутствии электронной почты, направить почтовым отправлением).

Лицо, имеющее право действовать

от имени юридического лица

"__" ________ 20__ М.П. (при наличии) Подпись

Дата ______________ вх. N ______________

     <1>  -  заполняется  в  случае  подачи  заявления  о  предоставлении

муниципальной услуги лично заявителем