Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 17 апреля 2018 г. N 149-п

                                       В Департамент социального развития

                                                        Тюменской области

                                                      от гражданина (-ки)

                                       __________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                                       _________________________________,

                                             проживающего (ей) по адресу:

                                       __________________________________

                                                         (почтовый адрес)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

 о постановке на учет граждан Российской Федерации, выехавших из районов

  Крайнего Севера и приравненных к ним местностей не ранее 1 января 1992

  года, имеющих право на получение за счет средств федерального бюджета

жилищных субсидий (единовременных социальных выплат) на приобретение или

   строительство жилых помещений в соответствии с Федеральным законом

  от 25.10.2002 N 125-ФЗ "О жилищных субсидиях гражданам, выезжающим из

       районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей"

     Прошу включить меня,_______________________________________________,

                                            (Ф.И.О.)

в  список  граждан,  имеющих  право  на  получение  социальных выплат для

приобретения жилья ______________________________________________________

    (наименование мест (места), где желает приобрести жилое помещение)

     Адреса  регистрации  по месту жительства в районах Крайнего Севера и

приравненных к ним местностях начиная с 31 декабря 1991 года:

Период проживания		Адрес регистрации по месту жительства
с (месяц, год)	по (месяц, год)

     Состав семьи:

супруг (супруга) _______________________________________________________,

                          (Ф.И.О., дата рождения)

проживает по адресу: ___________________________________________________,

дети: ___________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., дата рождения)

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О., дата рождения)

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________.

Кроме того со мной проживают:

________________________________________________________________________,

                (Ф.И.О., дата рождения, степень родства)

________________________________________________________________________.

                (Ф.И.О., дата рождения, степень родства)

     В  настоящее  время  я  и  члены  моей семьи иных жилых помещений на

территории  Российской  Федерации  в  собственности  не  имеем (имеем, но

нуждаемся в улучшении жилищных условий).

_________________________________________________________________________

                     (ненужное зачеркнуть)

     Сведения  об иных жилых помещениях, находящихся в собственности (при

их наличии):

N п/п	Фамилия, имя, отчество гражданина, подавшего заявление, члена его семьи, имеющих иное жилое помещение в собственности	Родственные отношения лица, имеющего жилые помещения, с гражданином, подавшим заявление	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь (кв. м) жилого помещения, которым владеет гражданин, подавший заявление, и (или) члены его семьи	Реквизиты свидетельства о праве собственности, другого документа, подтверждающего право собственности на жилое помещение
1
2
3

     Я    предупрежден    (-а)    об  ответственности  за  предоставление

недостоверной   информации  или  недостоверных  (поддельных)  документов.

Настоящим  подтверждаю,  что мне известно о том, что предоставление любой

недостоверной  информации или недостоверных (поддельных) документов может

быть  поводом  для  отказа в постановке на учет граждан, имеющих право на

получение  социальных  выплат  для  приобретения  жилья.  Против проверки

предоставленных мною сведений не возражаю.

______________________           ___________             ________________

  (Ф.И.О. заявителя)              (подпись)                   (дата)