Приложение 2. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение 2
к Регламенту

                      Руководителю управления социальной защиты населения

                                             от _________________________

                                                       (Ф.И.О.)

                                Заявление

              гражданина, выразившего желание стать опекуном

      или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения

     родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным

               законодательством Российской Федерации формах

     Я, _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство ____________ Документ, удостоверяющий личность: _____________

_________________________________________________________________________

                           (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                  (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________

                          (адрес места фактического проживания)

Телефон: ___________, Адрес электронной почты: E-mail: __________________

     /-\

     \-/ прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем

     /-\

     \-/  прошу  выдать  мне   заключение  о  возможности  быть  опекуном

(попечителем)

     /-\

     \-/прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

     /-\

     \-/ прошу  выдать  мне заключение  о  возможности  быть  патронатным

воспитателем

     Материальные  возможности,  жилищные  условия,  состояние здоровья и

характер    работы    позволяют  мне  взять  ребенка  (детей)  под  опеку

(попечительство)  либо принять в семью на воспитание в иных установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ___________________________

                                        (указывается наличие у гражданина

_________________________________________________________________________

 необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация

                   о наличии документов об образовании,

_________________________________________________________________________

    о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки

                кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

     Информация о выданных документах

     Свидетельство о заключении брака (если заявитель состоит в браке)

_________________________________________________________________________

             (наименование и адрес органа, выдавший документ)

     Я, ________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                         ______________________

                             (подпись, дата)

     Уведомление в случае отказа в назначении меня ________________ прошу

направить на адрес:

_________________________________________________________________________

                 (почтовый адрес, электронный адрес)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Я  подтверждаю,  что  вся  предоставленная  мной информация является

полной и точной.

     Я    принимаю    и    несу    ответственность    в   соответствии  с

законодательством  Российской  Федерации  за  предоставление  ложных  или

неполных сведений.

     Дата  подачи  заявления  и  прилагаемых  к нему документов, Ф.И.О. и

подпись заявителя:

_________________       __________________       ________________________

     (дата)                  (подпись)             (расшифровка подписи)

 заполняется должностным лицом управления социальной защиты населения

     Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты "______"

____________ 20___ года и зарегистрированы под N ________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ________________________________

                                             (Ф.И.О. без сокращений)

                             (линия отреза)

                                Расписка

     Заявление __________________________________________________________

                                  (Ф.И.О. заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято "___" ___________ 20___ года

и зарегистрировано под N ______

____________________      _______________________________________________

     (подпись)                 (Ф.И.О. (без сокращений) специалиста,

                                        принявшего заявление)

телефон для справок ___________