Приложение N 3. Заявление о предоставлении срочных социальных услуг

Приложение N 3
к Регламенту

                                 Руководителю ___________________________

                                 ________________________________________

                                         (наименование организации)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СРОЧНЫХ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ

     Ф.И.О.  (без  сокращения)  гражданина,  желающего  получить  срочные

социальные услуги, дата рождения:

_________________________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность гражданина (при наличии):

_________________________________________________________________________

     Серия  и номер документа, удостоверяющего личность гражданина, когда

и кем выдан:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу  оказать  срочные  социальные услуги (указываются наименования

услуг):

	Организация экстренной психологической и медико-психологической помощи (в том числе по телефону, информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", а также с привлечением священнослужителей)
	Психологическая диагностика и обследование личности
	Психологическое консультирование
	Психологическая коррекция
	Психологические тренинги
	Психологическая реабилитация
	Социально-психологический патронаж
	Привлечение получателей социальных услуг к участию в группах взаимоподдержки, клубах общения; социально-педагогическая диагностика
	Социально-педагогическое консультирование
	Оказание педагогической помощи в адаптации к сложившейся жизненной ситуации, в воспитании детей, коррекции их педагогической запущенности, предупреждении и преодолении педагогических ошибок
	Социально-педагогический патронаж
	Услуги по защите прав и законных интересов получателей социальных услуг в установленном законодательством порядке (в том числе содействие в решении вопросов, связанных с социальной реабилитацией; получением установленных законодательством мер социальной поддержки; реализацией прав детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, на жилые помещения; установлением порядка общения с ребенком родственников и отдельно проживающего родителя)
	Социально-правовой патронаж
	Содействие в жизнеустройстве детей, находящихся в семьях, в которых родители своими действиями или бездействием создают условия, представляющие угрозу жизни или здоровью либо препятствующие их нормальному воспитанию и развитию, детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, включая обследование условий жизни

     На  обработку персональных данных о себе и представляемом гражданине

в  соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  для  включения  в реестр получателей

социальных услуг:________________________________ (согласен/не согласен).

Дата_________20____г.                             Подпись _______________

  заполняется должностным лицом управления социальной защиты населения,

                              организации

     Заявление   гражданина  принято  "___"  ____________  20___  года  и

зарегистрированы под N ________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ________________________________

                                             (Ф.И.О. без сокращений)

                              (линия отреза)

                                 Расписка

     Заявление __________________________________________________________

                                   (Ф.И.О. заявителя)

принято "___" ___________ 20___ года и зарегистрировано под N ______

____________________      _______________________________________________

     (подпись)                 (Ф.И.О. (без сокращений) специалиста,

                                        принявшего заявление)

телефон для справок ___________