Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение 1
к Регламенту

                                                             Руководителю

                                               __________________________

                                                    (наименование органа)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ *

            о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию

                          рекламной конструкции

                   N _______ от "____" ________ 20__ г.

     Сведения о заявителе:

     полное  наименование  юридического лица (фамилия, имя, отчество (при

наличии) физического лица или индивидуального предпринимателя):

________________________________________________________________________;

     адрес    места    нахождения  юридического  лица  (место  проживания

физического лица или индивидуального предпринимателя): _________________;

     идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________;

     основной  государственный  регистрационный  номер  юридического лица

(ОГРН)    (основной    государственный  регистрационный  номер  записи  о

государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) ____

________________________________________________________________________;

     контактная  информация: тел./факс: ________________, контактное лицо

(фамилия, имя, отчество (при наличии)) _________________________________.

     Прошу  выдать  разрешение  на  установку  и  эксплуатацию  рекламной

конструкции:

     Сведения о рекламной конструкции:

     тип и вид рекламной конструкции: ___________________________________

________________________________________________________________________;

     размеры и площадь информационного поля рекламной конструкции: ______

________________________________________________________________________;

     адрес  размещения  рекламной конструкции (место размещения рекламной

конструкции    определено   в  проекте  рекламной  конструкции  на  листе

выкопировки М 1:2000):

_________________________________________________________________________

     Сведения    об    имуществе,  к  которому  присоединяется  рекламная

конструкция:

     наименование и назначение объекта недвижимости _____________________

     кадастровый  номер  объекта недвижимости (указывается в случаи, если

объект прошел государственный кадастровый учет) ________________________;

     форма  собственности  имущества, к которому присоединяется рекламная

конструкция (частная, муниципальная или государственная): ______________;

     вид    и    основание   законного  владения  имущества,  к  которому

присоединяется    рекламная    конструкция,    если   заявитель  является

собственником или иным законным владельцем такого имущества**: __________

________________________________________________________________________;

     принадлежность    имущества,  к  которому  присоединяется  рекламная

конструкция,  если  заявитель не является собственником или иным законным

владельцем такого имущества**:

_________________________________________________________________________

    (указывается владелец имущества, вид права владельца имущества,

                   реквизиты правоустанавливающего

________________________________________________________________________;

 документа, подтверждающего законное владение имуществом (наименование,

                     дата и номер документа)

     принадлежность    здания    (строения,    сооружения),   к  которому

присоединяется рекламная конструкция, к памятникам истории и культуры ___

_________________________________________________________________________

   (в случае, если здание (строение, сооружение) является памятником

             истории и культуры, то указывается категория

________________________________________________________________________.

                историко-культурного значения объекта)

     Срок,    на    который   испрашивается  разрешение  на  установку  и

эксплуатацию рекламной конструкции: ____________________________________.

     Возможность установки рекламной конструкции согласована с ***: _____

_________________________________________________________________________

     (указываются уполномочены органы, с которым заявитель произвел

                 согласование возможности установки

________________________________________________________________________.

                        рекламной конструкции)

Заявитель ____________ (________________________________________________)

           (подпись)    (фамилия, инициалы лица, подписавшего заявление,

                                        его должность)

     *  заявление  может  быть исполнено на бланке заявителя с отражением

информации, предусмотренной формой заявления;

     **    в    случае    размещения  рекламной  конструкции  на  объекте

незавершенного    строительства    указываются  реквизиты  разрешения  на

строительство объекта капитального строительства;

     ***  заполняется  в  случае, если согласование возможности установки

рекламной  конструкции с уполномоченными органами осуществлено заявителем

самостоятельно.