Приложение

Приложение
к постановлению
администрации Абатского
муниципального района
от 13.05.2016 г. N 28

                   ______________________________________________________

                                                     (наименование органа

                   местного самоуправления, в который подается заявление)

                   от ___________________________________________________

                   ______________________________________________________

                   ______________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество лица, подающего заявление)

                   Паспорт: _____________________________________________

                   ______________________________________________________

                          (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                   ______________________________________________________

                   ______________________________________________________

                   ______________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество лица, подающего заявление)

                   Паспорт: _____________________________________________

                   ______________________________________________________

                   ______________________________________________________

                              (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                   Способ уведомления о принятых решениях:

                   ______________________________________________________

                       (по телефону, посредством направления электронного

                                         сообщения, почтовым отправлением

                                               с уведомлением о вручении)

                    Почтовый адрес: _____________________________________

                    _____________________________________________________

                    Контактный телефон: _________________________________

                    Адрес электронной почты: _________________@__________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

       о бесплатном (в том числе первоочередном) предоставлении

                          земельного участка

Прошу принять нашу семью в составе:

- родители (одинокая мать/отец):

1. ______________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

2. ______________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

- дети (в том числе усыновленные, пасынки и падчерицы):

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

3. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

на учет в целях бесплатного предоставления в общую долевую  собственность

земельного участка для __________________________________________________

         (указать цель: индивидуального жилищного строительства, дачного

                                    строительства)

Место жительства многодетной семьи за 5 лет, предшествующих   дате подачи

заявления: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие  (отсутствие) в составе    многодетной    семьи родителя-инвалида

(родителей-инвалидов)      и (или)   ребенка-инвалида   (детей-инвалидов)

(нужное подчеркнуть).

     Многодетная семья состоит на учете в качестве  нуждающейся в   жилом

помещении в _____________________________________________________________

 (указывается орган местного самоуправления либо организация, где состоит

многодетная семья на учете в качестве нуждающейся в жилом помещении)

     На дату подачи настоящего заявления:

     1) все члены семьи являются гражданами Российской Федерации;

     2)  родители  (одинокая  мать/отец) проживают в Тюменской области не

менее 5

     лет;

     3)   многодетной  семье  дачные  земельные  участки  либо  земельные

участки для

     индивидуального        жилищного    строительства    бесплатно    не

предоставлялись;

     4)  в  отношении  несовершеннолетних  детей,  указанных  в настоящем

заявлении,

     родители (одинокая мать/отец) не лишены родительских прав;

     5)  в отношении усыновленных детей, указанных в настоящем заявлении,

не

     отменено усыновление.

     К заявлению прилагаются:

     1. ___________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

     2. ___________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

     3. ___________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

     4. ____________________________________________ на _____ л. в 1 экз.

____________________/________________________

     (подпись)        (расшифровка подписи)

____ ______________ 20__ г.

____________________/_________________________

   (подпись)          (расшифровка подписи)

____ ___________ 20__ г.

     Правильность сообщенных сведений подтверждаем(-ю).

     Предупреждены  об  ответственности  за  представление  недостоверных

сведений  и  документов,  подтверждаем  отсутствие  заведомо  ложных и не

соответствующих  действительности  сведений, неточностей и противоречий в

содержании представляемых документов.

     Ознакомлены  с  Законом  Тюменской  области  от  05.10.2011  N 64 "О

бесплатном  предоставлении  земельных  участков гражданам, имеющим трех и

более    детей"  и  постановлением  Правительства  Тюменской  области  от

10.10.2011  N 340-п "Об утверждении Положения о бесплатном предоставлении

земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей".

     Предупреждены    о    том,    что    выявление   не  соответствующих

действительности  сведений  в  документах,  по  результатам  рассмотрения

которых    наша    семья  будет  принята  на  учет  в  целях  бесплатного

предоставления  земельного  участка, является основанием для снятия нашей

семьи с такого учета.

     Даем  согласие на обработку своих персональных данных и персональных

данных    наших  детей,  проверку  представленных  сведений  и  получение

необходимых документов в отношении членов нашей семьи.

     С   заявлением  о  государственной  регистрации  прав  на  земельный

участок  и  необходимыми  для  государственной  регистрации документами в

орган,  осуществляющий  государственную  регистрацию  прав  на недвижимое

имущество и сделок с ним:

 /-\ намерены обратиться по собственной инициативе;

 \-/

 /-\  не намерены обращаться по собственной инициативе.

 \-/

____________________/________________________

   (подпись)           (расшифровка подписи)

____ ______________ 20__ г.

____________________/_________________________

    (подпись)          (расшифровка подписи)

____ ___________ 20__ г.