Приложение 3. Акт обследования дворовой территории

Приложение 3
к Порядку

                                                               УТВЕРЖДАЮ:

                                                             Руководитель

                                    территориального органа Администрации

                                                            города Тюмени

                                              ___________________________

                                            "_____" __________ 20___ года

                                  Акт

                 обследования дворовой территории

     Цель   обследования:  определение  технического  состояния  дворовой

территории многоквартирного дома

     Характеристика объекта обследования:

_________________________________________________________________________

 (указывается адрес месторасположения дворовой территории с привязкой к

                          многоквартирным домам,

_________________________________________________________________________

    ее образующим, отнесение к планировочному району, общая площадь

                             дворовой территории)

     Данные технического обследования:

     Благоустройство:

     1. Наружное освещение:

Наименование объекта благоустройства	Наличие и техническое состояние
	не требуется ремонт	требуется ремонт	подлежит замене	отсутствует
Наружное освещение

     2. Проезды:

Наименование объекта благоустройства	Техническое состояние
	не требуется ремонт	требуется ремонт
Проезды

     3. Тротуары:

Наименование объекта благоустройства	Техническое состояние
	не требуется ремонт	требуется ремонт, отсутствует
Тротуары

     4. Система водоотведения:

Наименование объекта благоустройства	Наличие водоотвода
	имеется	отсутствует
Система водоотведения

     5. Малые архитектурные формы:

Наименование объекта благоустройства	Наличие и техническое состояние
	не требуется ремонт	требуется ремонт, замена	отсутствуют
Малые архитектурные формы

     6. Наличие металлических гаражей, погребов:

Наименование временных объектов	Наличие временных объектов
	имеются	отсутствуют
Металлические гаражи, погреба

     7.  Наличие  на дворовой территории единственных проходов, проездов,

обеспечивающих  доступ  населения  к  социально значимым объектам (школы,

детские сады, учреждения дополнительного образования):

Наличие/отсутствие

Дата составления акта "_____" ___________________ 20____г.

     Подпись  должностного  лица,  уполномоченного  приказом руководителя

уполномоченной организации на проведение обследования и составление акта

_________________________________________________________________________

                                 Ф.И.О.

     В обследовании приняли участие:_____________________________________

               (для физического лица указывается Ф.И.О.,

_________________________________________________________________________

          адрес проживания; для представителя юридического лица,

                    общественной организации - Ф.И.О.,

_________________________________________________________________________

  должность; ставится подпись лица, принявшего участие в обследовании)