Приложение 6. Акт осмотра и эвакуации транспортного средства на специальную стоянку

Приложение 6
к распоряжению
от 16.04.2018 N 225

                               Акт N ____

              осмотра и эвакуации транспортного средства

                         на специальную стоянку

г. Тюмень                                         "____" _______ 20___ г.

     Комиссия в составе:

     1. _________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

     2. _________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

     3. _________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

     4. _________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

     5. _________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

     Провела осмотр в _____ часов _____ минут эвакуируемого транспортного

средства: марка (модель) ________________________, цвет ________________,

идентификационный номер ________________________________, государственный

регистрационный знак ________________, номер кузова _____________________

номер двигателя ________________________, номер шасси __________________,

расположенного по адресу:________________________________________________

     Осмотром транспортного средства установлено: колеса _______________,

колпаки колес ____________, зеркала ____________, багажник _____________,

дополнительные фары _________________, антенны __________________, пробка

бензобака ______________, щетки стеклоочистителя _______________________,

фаркоп ____________, иные автопринадлежности ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     На    момент   эвакуации  на  стоянку  транспортное  средство  имело

механические повреждения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В салоне (кузове) находились следующие вещи: _______________________

_________________________________________________________________________

     В багажнике находились следующие вещи: _____________________________

_________________________________________________________________________

     Других ценностей в салоне и багажнике нет.

     Применение технических средств при составлении акта осмотра

_________________________________________________________________________

            (производилась или не производилась фотосъемка.)

     К акту прилагаются _________________________________________________

                                  (фототаблицы, фотографии)

     Транспортное  средство  эвакуируется  на  стоянку,  расположенную по

адресу: _________________________________________________________________

     При  эвакуации  присутствовал/отсутствовал  собственник (иное лицо),

                     (нужное подчеркнуть)

который (ое) представил (о) документы, подтверждающие право собственности

на транспортное средство*: ______________________________________________

________________________________________________________________________.

 (указываются наименование, дата, номер документа, подтверждающего право

                  собственности на транспортное средство)

     Собственник  (иное лицо)  отказался  (ось)  от эвакуации/собственник

согласился  с   эвакуацией  и  отказался  от   права   собственности   на

                           (нужное подчеркнуть)

транспортное средство*:

________________________________________________________________________.

     (указывается дата, Ф.И.О. собственника (иного лица), подпись)

     Подпись членов комиссии, составивших акт:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     Транспортное средство для перемещения на специальную стоянку принял:

     Представитель уполномоченной организации

___________________ ___________________

     (Ф.И.О.)            (подпись)

     Транспортное средство на специальную стоянку сдал:

     Представитель уполномоченной организации

___________________ ___________________

     (Ф.И.О.)           (подпись)

     Транспортное  средство  для  хранения на специальную стоянку принято

со следующими замечаниями: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

        (содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

__________________________________________________________________

     Транспортное средство на специальную стоянку принял:

     Представитель специальной стоянки:

______________________ ____________________

       (Ф.И.О.)            (подпись)

     Дата и время помещения на стоянку __________________________________

     Транспортное средство возвращено ___________________________________

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О., должность, подпись, дата)

     Транспортное средство получил. Претензий не имею.

_________________________________________________________________________

  (дата, время, Ф.И.О., подпись лица, получившего транспортное средство)

     *  -  заполняется, если при эвакуации присутствует собственник (иное

лицо), предъявивший (ее) документы, подтверждающее право собственности на

транспортное средство