Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 27 апреля 2018 г. N 163-п

                          ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПЛАН

                       ВЫХОДА НА САМООБЕСПЕЧЕНИЕ

                 семьи/одиноко проживающего гражданина

          1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ И ЧЛЕНАХ ЕГО СЕМЬИ

     В  таблице  следует  указать  запрашиваемые  данные  по  всем членам

семьи, включая детей несовершеннолетнего возраста.

     Сведения    о    доходах    указываются    за  3  последних  месяца,

предшествующих месяцу подачи заявления.

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Вид родства к заявителю	Основное 1 занятие	Место работы и должность или место учебы в настоящее время	Образование (для лиц старше 15 лет)	Вид дохода	Сумма дохода за 3 мес., руб.
1			Заявитель				Доходы от трудовой деятельности (зарплата, от предпринимательской деятельности, денежное довольствие, оплата работ по договорам и др.)
							Пенсии, ЕДВ, др. выплаты, получаемые в ПФР или других ведомствах
							Другие выплаты социального характера (пособие и др. выплаты по безработице, стипендия, меры социальной поддержки (пособия, доплаты к пенсии, льготы по оплате ЖКУ и др.))	-
							Полученные алименты
							Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем, доходы по акциям, проценты по банковским вкладам, наследуемые и подаренные денежные средства и др.)
2							Доходы от трудовой деятельности (зарплата, от предпринимательской деятельности, денежное довольствие, оплата работ по договорам и др.)
							Пенсии, ЕДВ, др. выплаты, получаемые в ПФР или других ведомствах
							Другие выплаты социального характера (пособие и др. выплаты по безработице, стипендия, меры социальной поддержки (пособия, доплаты к пенсии, льготы по оплате ЖКУ и др.))
							Полученные алименты
							Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем, доходы по акциям, проценты по банковским вкладам, наследуемые и подаренные денежные средства и др.)
3	-						Доходы от трудовой деятельности (зарплата, от предпринимательской деятельности, денежное довольствие, оплата работ по договорам и др.)
							Пенсии, ЕДВ, др. выплаты, получаемые в ПФР или других ведомствах
							Другие выплаты социального характера (пособие и др. выплаты по безработице, стипендия, меры социальной поддержки (пособия, доплаты к пенсии, льготы по оплате ЖКУ и др.))
							Полученные алименты
							Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем, доходы по акциям, проценты по банковским вкладам, наследуемые и подаренные денежные средства и др.)
4				-			Доходы от трудовой деятельности (зарплата, от предпринимательской деятельности, денежное довольствие, оплата работ по договорам и др.)
							Пенсии, ЕДВ, др. выплаты, получаемые в ПФР или других ведомствах -
							Другие выплаты социального характера (пособие и др. выплаты по безработице, стипендия, меры социальной поддержки (пособия, доплаты к пенсии, льготы по оплате ЖКУ и др.))
							Полученные алименты
							Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем, доходы по акциям, проценты по банковским вкладам, наследуемые и подаренные денежные средства и др.)
5					-		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, от предпринимательской деятельности, денежное довольствие, оплата работ по договорам и др.)
							Пенсии, ЕДВ, др. выплаты, получаемые в ПФР или других ведомствах
							Другие выплаты социального характера (пособие и др. выплаты по безработице, стипендия, меры социальной поддержки (пособия, доплаты к пенсии, льготы по оплате ЖКУ и др.))
							Полученные алименты
							Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем, доходы по акциям, проценты по банковским вкладам, наследуемые и подаренные денежные средства и др.)

     1    Работающий,    работающий  пенсионер,  пенсионер  по  возрасту,

пенсионер  по инвалидности, безработный (указать длительность периода без

работы),  в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник,

дошкольник

     Прошу  исключить  из  общей  суммы  моего дохода (дохода моей семьи)

выплаченные  мною (членом моей семьи) алименты в сумме ____________ руб.,

удержанные по исполнительному листу N ________________ от _______________

________________________________________________________________ в пользу

_________________________________________________________________________

  (указывается Ф. И. О. лица, в пользу которого производится удержание)

              2. ИСЧИСЛЕНИЕ СРЕДНЕДУШЕВОГО ДОХОДА СЕМЬИ

              (ДОХОДА ОДИНОКО ПРОЖИВАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА)

    (заполняется специалистом учреждения социального обслуживания

        населения или управления социальной защиты населения)

N п/п	Доходы семьи	Сумма, руб.
1	Совокупный доход семьи за 3 последних месяца, предшествующих __________________ месяцу подачи заявления (СД), на основании сведений о доходах из раздела 1 индивидуального плана
2	Среднедушевой доход семьи (СДД) - СД: 3 : n, где n - количество членов семьи
3	Величина прожиточного минимума по Тюменской области на дату подачи заявления (ПМ)

       3. СВЕДЕНИЯ О НЕДВИЖИМОСТИ И ИМУЩЕСТВЕ, ПРИНАДЛЕЖАЩЕМ МНЕ

     (ЧЛЕНАМ МОЕЙ СЕМЬИ) НА ПРАВЕ СОБСТВЕННОСТИ, ЗЕМЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ,

  КРЕСТЬЯНСКОМ ПОДВОРЬЕ, ЛИЧНОМ ПОДСОБНОМ ХОЗЯЙСТВЕ И ДРУГОМ ИМУЩЕСТВЕ

N п/п	Вид имущества	Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации), количество голов скота, птицы и т. п.	Принадлежность
	Недвижимое имущество
	Транспортные средства
	Крестьянское подворье, личное подсобное хозяйство

                        4. ЗАПРАШИВАЕМАЯ ПОМОЩЬ

Сумма, тыс. руб. ________________________________________________________

На какие цели запрашивается помощь ______________________________________

_________________________________________________________________________

               5. ПРОГРАММА СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ

	Мероприятия *	Планируемый срок исполнения	Социальный партнер **	Контрольное заключение ***
1	Поиск работы:
2	Прохождение профессионального обучения, дополнительного профессионального образования:
3	Осуществление индивидуальной предпринимательской деятельности:
4	Ведение личного подсобного хозяйства:
5	Осуществление иных мероприятий, направленных на преодоление трудной жизненной ситуации (указать мероприятия):

     *  Указывается,  что  семья/одиноко  проживающий гражданин планирует

сделать  (например,  приобретение животных, страхование, уход, кормление,

получение  приплода,  реализация продукции личного подсобного хозяйства и

т. п.).

     **  В  качестве  социального партнера могут быть: управление (отдел)

социальной  защиты  населения, территориальный центр занятости населения,

организации        здравоохранения,        организации       образования,

сельскохозяйственные  товаропроизводители, органы местного самоуправления

и др.

     ***  Заполняется социальным работником, осуществляющим сопровождение

социального    контракта   и  плановые  проверки  реализации  мероприятий

индивидуального плана выхода на самообеспечение.

  6. ПЛАНИРУЕМЫЙ РЕЗУЛЬТАТ РЕАЛИЗАЦИИ МЕРОПРИЯТИЙ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПЛАНА

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   7. КАКИЕ ПРОБЛЕМЫ ИЛИ ТРУДНОСТИ В НАИБОЛЬШЕЙ СТЕПЕНИ ПРЕПЯТСТВУЮТ

           В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ САМООБЕСПЕЧЕНИЮ ВАШЕЙ СЕМЬИ?

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     8. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись _____________ (__________________)    "__" ______________ 20__ г.

                       расшифровка подписи         дата заполнения

                   9. СОЦИАЛЬНЫЙ КОНТРАКТ ЗАКЛЮЧЕН

                       "__" __________ 20__ г.

Дата окончания действия социального контракта: "__" __________ 20__ г.