Приложение N 6

Приложение N 6
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 27 апреля 2018 г. N 164-п

                                       В ________________________________

                                        (наименование Специализированного

                                       __________________________________

                                                реабилитационного центра)

                                       __________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     о замене телефона (смартфона), в котором установлена программа по

        озвучиванию информации и программа навигации GPS-приемник

     Я, _________________________________________________________________

         (Ф. И. О. гражданина, представителя гражданина, дата рождения)

_________________________________________________________________________

      (Ф. И. О. ребенка, представляемого гражданина, дата рождения)

                            (без сокращения)

_________________________________________________________________________

   (вид документа, удостоверяющего личность гражданина, представителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (адрес по месту регистрации гражданина, ребенка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (адрес по месту регистрации представителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фактический адрес гражданина, ребенка, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (фактический адрес представителя, контактный телефон)

     Прошу    осуществить    замену    телефона  (смартфона),  в  котором

установлена  программа  по  озвучиванию  информации и программа навигации

GPS-приемник.

     Период    реабилитационной   путевки  с  обучением  GPS-навигации  в

Специализированном  реабилитационном  центре,  в  рамках  которой получен

телефон (смартфон) ______________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Дата  подачи  заявления  и прилагаемых к нему документов, Ф. И. О. и

подпись заявителя:

__________________       ___________________       ______________________

     (дата)                   (подпись)             (расшифровка подписи)