Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение N 5
Приложение N 5
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 27 апреля 2018 г. N 164-п
В ________________________________
(наименование территориального
__________________________________
управления (отдела) социальной
__________________________________
защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выделении реабилитационной путевки, реабилитационной курсовки в
Специализированный реабилитационный центр
Я, _________________________________________________________________
(Ф. И. О. гражданина, представителя гражданина, дата рождения)
_________________________________________________________________________
(Ф. И. О. ребенка, представляемого гражданина, дата рождения)
(без сокращения)
_________________________________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность гражданина, представителя <1>)
<1> В отношении ребенка, не имеющего паспорт, указывается
наименование органа, выдавшего свидетельство о рождении ребенка (в
случае если данный документ не прилагается к заявлению)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес по месту регистрации гражданина, ребенка)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес по месту регистрации представителя)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фактический адрес гражданина, ребенка, контактный телефон)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фактический адрес представителя, контактный телефон)
Для граждан, имеющих инвалидность:
Справка об инвалидности выдана __________________________________________
_________________________________________________________________________
Для граждан, имеющих детей с хроническими заболеваниями
(приводящими к инвалидности):
Направление на предоставление реабилитационной путевки,
реабилитационной курсовки выдано
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Прошу обеспечить меня (ребенка, представляемого мной гражданина)
путевкой, курсовкой нужное отметить "V"):
/-\
\-/ в АУСОНТО "Центр медицинской и социальной реабилитации "Пышма"
/-\
\-/ в АУСОНТО "Областной реабилитационный центр для детей и
подростков с ограниченными возможностями "Родник"
Вид путевки, курсовки (нужное отметить "V"):
/-\
\-/ путевка на льготных условиях на 21 день для инвалида старше
18 лет;
/-\
\-/ путевка на льготных условиях на 21 день для инвалида старше 18
лет с обучением GPS-навигации (первичный курс реабилитации);
/-\
\-/ путевка на льготных условиях на 21 день для инвалида старше 18
лет с обучением GPS-навигации (повторный курс реабилитации);
/-\
\-/ путевка на льготных условиях на 21 день для ребенка-инвалида по
зрению;
/-\
\-/ путевка на льготных условиях на 21 день для ребенка-инвалида по
зрению с сопровождением;
/-\
\-/ путевка на льготных условиях на 21 день для ребенка-инвалида с
речевой патологией;
/-\
\-/ путевка на льготных условиях на 21 день для ребенка-инвалида
после кохлеарной имплантации и слухопротезирования;
/-\
\-/ путевка на льготных условиях на 18 дней для ребенка с
ослабленным зрением;
/-\
\-/ путевка на льготных условиях на 21 день для ребенка с речевой
патологией;
/-\
\-/ путевка на льготных условиях на 18 дней для ребенка с
ослабленным зрением с сопровождением;
/-\
\-/ путевка на льготных условиях на 21 день для ребенка-инвалида
с сопровождением;
/-\
\-/ путевка на льготных условиях на 21 день для ребенка-инвалида без
сопровождения;
/-\
\-/ путевка на льготных условиях на 21 день для ребенка, имеющего
хронические заболевания, без сопровождения;
/-\
\-/ путевка на льготных условиях на 21 день для ребенка, имеющего
хронические заболевания, с сопровождением;
/-\
\-/ курсовка на льготных условиях на 18 дней для ребенка-инвалида с
сопровождением.
Предпочтительные сезоны (нужное отметить "V"):
/-\ /-\ /-\ /-\
\-/ зима \-/ весна \-/ лето \-/ осень
/-\
Сопровождение (отметить "V" при необходимости сопровождения) \-/
__________________ ___________________ ______________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
Я, Ф. И. О. ________________________________________________________
Ознакомлен (-а) с порядком обеспечения реабилитационными путевками,
реабилитационными курсовками в Специализированный центр Тюменской
области.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________
Дата подачи заявления и прилагаемых к нему документов, Ф. И. О. и
подпись заявителя:
__________________ ___________________ ______________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
заполняется специалистом Центра, Учреждения
Заявление гр. ______________________________________________________
с приложением документов ________________________________________________
принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________
Ф. И. О. специалиста, принявшего заявление: _____________________________
(Ф. И. О. полностью)
(линия отреза)
Расписка
Заявление __________________________________________________________
(Ф. И. О.)
с приложением документов ________________________________________________
принято "___" ____________ 20___ года и зарегистрировано под N __________
______________ ________________________________________________________
(подпись) (Ф. И. О. специалиста, принявшего заявление)
Телефон для справок _____________________
По истечении действия направления на реабилитацию (срок действия
направления 1 год со дня его выдачи) Вам необходимо после "___" ________
20___ г. представить информацию о выдаче нового направления.
|
<< Приложение N 4 |
Приложение >> N 6 |
|
|
Содержание Постановление Правительства Тюменской области от 27 апреля 2018 г. N 164-п "О внесении изменений в постановление от 29.09.2009... |