Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 27 апреля 2018 г. N 164-п

                                       В ________________________________

                                           (наименование территориального

                                       __________________________________

                                           управления (отдела) социальной

                                       __________________________________

                                                        защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     о выделении реабилитационной путевки, реабилитационной курсовки в

                  Специализированный реабилитационный центр

     Я, _________________________________________________________________

         (Ф. И. О. гражданина, представителя гражданина, дата рождения)

_________________________________________________________________________

     (Ф. И. О. ребенка, представляемого гражданина, дата рождения)

                               (без сокращения)

_________________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность гражданина, представителя <1>)

     <1>    В    отношении  ребенка,  не  имеющего  паспорт,  указывается

наименование  органа,  выдавшего  свидетельство  о  рождении  ребенка  (в

случае если данный документ не прилагается к заявлению)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (адрес по месту регистрации гражданина, ребенка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (адрес по месту регистрации представителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фактический адрес гражданина, ребенка, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (фактический адрес представителя, контактный телефон)

     Для граждан, имеющих инвалидность:

Справка об инвалидности выдана __________________________________________

_________________________________________________________________________

     Для    граждан,    имеющих    детей   с  хроническими  заболеваниями

(приводящими к инвалидности):

     Направление     на    предоставление    реабилитационной    путевки,

реабилитационной курсовки выдано

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу  обеспечить  меня  (ребенка,  представляемого мной гражданина)

путевкой, курсовкой нужное отметить "V"):

     /-\

     \-/ в АУСОНТО "Центр медицинской и социальной реабилитации "Пышма"

     /-\

     \-/  в  АУСОНТО  "Областной   реабилитационный  центр  для  детей  и

подростков с ограниченными возможностями "Родник"

     Вид путевки, курсовки (нужное отметить "V"):

     /-\

     \-/  путевка  на  льготных  условиях  на 21 день для инвалида старше

18 лет;

     /-\

     \-/  путевка  на льготных условиях на 21 день для инвалида старше 18

лет с обучением GPS-навигации (первичный курс реабилитации);

     /-\

     \-/ путевка  на  льготных условиях на 21 день для инвалида старше 18

лет с обучением GPS-навигации (повторный курс реабилитации);

     /-\

     \-/ путевка на льготных  условиях на 21 день для ребенка-инвалида по

зрению;

     /-\

     \-/ путевка на  льготных условиях на 21 день для ребенка-инвалида по

зрению с сопровождением;

     /-\

     \-/ путевка  на  льготных условиях на 21 день для ребенка-инвалида с

речевой патологией;

     /-\

     \-/ путевка  на  льготных  условиях  на 21 день для ребенка-инвалида

после кохлеарной имплантации и слухопротезирования;

     /-\

     \-/  путевка  на   льготных  условиях  на  18  дней  для  ребенка  с

ослабленным зрением;

     /-\

     \-/ путевка  на  льготных  условиях на 21 день для ребенка с речевой

патологией;

     /-\

     \-/  путевка  на  льготных   условиях  на  18  дней  для  ребенка  с

ослабленным зрением с сопровождением;

     /-\

     \-/  путевка  на  льготных  условиях на 21 день для ребенка-инвалида

с сопровождением;

     /-\

     \-/ путевка на льготных условиях на 21 день для ребенка-инвалида без

сопровождения;

     /-\

     \-/ путевка  на  льготных  условиях на 21 день для ребенка, имеющего

хронические заболевания, без сопровождения;

     /-\

     \-/ путевка  на  льготных условиях  на 21 день для ребенка, имеющего

хронические заболевания, с сопровождением;

     /-\

     \-/ курсовка на льготных  условиях на 18 дней для ребенка-инвалида с

сопровождением.

     Предпочтительные сезоны (нужное отметить "V"):

     /-\          /-\           /-\          /-\

     \-/ зима     \-/ весна     \-/ лето     \-/ осень